国医大师邓铁涛：谈谈黄芪的升与降
中医理论一贯认为黄芪是升阳之药，每当我讲黄芪能治疗高血压时，听者多产生疑问。
1986年8月有机会到新加坡交流中医学术，又被问及升阳之黄芪何以能治高血压？我举出《中药研究文献摘要》有这方面的研究。中华医学院图书管理人员检出该书617页，其中日本寺田文次郎等报告：“与其他六种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大剂量使用后，可使动物衰弱。”我的经验得到药理研究的证明。
但李东垣《脾胃论》生发脾阳，必用黄芪；张锡纯《医学衷中参西录》之升陷汤治胸中大气下陷，以生黄芪八钱为主药。张氏认为黄芪补气，兼能升气，善治胸中之大气下陷，又说黄芪之升补，尤善治流产崩带。怎样解释黄芪降压与升陷之理？
有人会想到中药往往有“双相作用”，故黄芪既能升提又能降压。但如何掌握升降之机？我的经验，黄芪轻用则升压，重用则降压。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，汤中黄芪的分量不超过15克。治疗气虚痰浊型高血压，黄芪分量必用30克以上。当然，补中益气汤除了黄芪之外，还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压的作用，这是可以肯定的。我曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为阳虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两。该医院西医主任学过中医，对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，我说不必，照方服药后血压不升反降，乃信服。
虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压，亦想用几两黄芪降压，则犯“实实之诫” 了！慎之，慎之。由此可见，药理学研究目前尚未能解答全部之问题也，辨证论治乃中医之精华。
黄芪对高血压之属于气虚痰浊者，重用可降。但对于脏器下垂者，又宜重用黄芪以升之，血压之升降与脏器之升提不同。如子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配枳壳3克作为反佐，一升一降，升多降少，未用一味止痛药，再诊时已无胃痛。
又曾治一气阴两虚之胎死腹中患者，用平胃散加芒硝不效，后借用王清任治产难之加味开骨散，外加针灸，一剂而死胎产下。该方即开骨散（当归30克、川芎15克、血余炭9克、龟板24克）加黄芪120克，龟板缺货未用。此例说明黄芪重用又可以下死胎，可上可下皆在于气虚故也。
国医大师郭诚杰巧用黄芪经验
郭诚杰教授认为，临床大凡黄芪用量在15克以下者，补益效应偏小，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒和强身保健四个方面。
•黄芪临床用量在18~30克时，补气效应才能显见，此剂量主要治疗因气虚显著而致的头晕、水肿等病症。
•重用黄芪之量，大于30克，才可发挥升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效。
•强调黄芪应单独水煎，这样独具其身，补气力强，再与其他药汤兑服，其效优于合煎。
郭诚杰教授从事临床数十载，擅长运用中医方法治疗内、外、妇、儿等各科疾病，特别对疑难杂症的治疗独具思维和方法。郭诚杰教授临床经验丰富，治疗手段或针、或药、或针药结合，运用灵活，每收良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将郭诚杰教授临床较常使用的中药—黄芪的独特经验整理、总结如下。
黄芪味甘性微温，善于益气升阳，固表敛汗，托毒生肌，利水消肿，郭诚杰教授对黄芪的临床应用十分广泛，继承中又有创新，其对炮制（或生用，或蜜炙，或盐炒，或酒浸）有考究，用量（大、中、小）有法度，煎服遵症情，据证遣用，得心应手，效如桴鼓。
1、剂量偏小，功于助行
郭诚杰教授认为，临床大凡黄芪用量在15克以下者，补益效应偏小，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒和强身保健四个方面。
2、气虚不甚，力在助补
临床凡精神不振，稍有倦怠乏力，呼吸气短，脘腹虚胀，少食便稀，身体微肿的轻型肺气虚、脾气虚、脾肺气虚的患者，治当补脾益肺。郭诚杰教授认为，其补速不宜过快，补量不宜过猛，最适缓补，药味宜少，药量宜小，常用党参、人参、白术、茯苓、山药、黄精之类，以四君子汤、六君子汤、参苓白术散等为代表，郭诚杰教授常在这些方药中加入6～12克小剂量的炙黄芪，与其他药物同煎同服，常常收到较佳疗效。郭诚杰教授认为，小剂量的炙黄芪有助于补气药物更好地发挥补气效用。
3、血虚之证，补血行血
郭诚杰教授认为，黄芪虽主以补气为功，然而于血虚患者治疗中加入少量黄芪，可起到补血、助气行血之效。气之与血关系密切。“气行乃血流”“气为血之帅”“血为气之母”。《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”气旺则血充，气虚则血少。同时气推血行，只有气充，才能有力推动血行，使血达到濡养之目的，正如《血证论·阴阳水火气血论》云：“运血者即是气。”故郭诚杰教授临床治疗血虚诸疾时，必在补血方药如四物汤、胶艾四物汤等中加入黄芪以补血行血，提高疗效。
4、辅佐正气，托里排毒
郭诚杰教授治疗中后期乳痈（含浆细胞性乳腺炎）及其他痈肿疮疡者或其早期而正气虚者，均在清热解毒、消肿散结的方药中加用小剂量生黄芪，取其托里排毒、辅佐正气之意，其用量多不超过12克。
如治疗39岁王姓患者，产后1个月因乳汁郁积右乳结块、疼痛，1周后右乳头下方3厘米处结块较硬，局部微红，肿胀，发热，疼痛加重，考虑孩子正在喂奶不愿内服药物，经外院外敷药物治疗1月，疼痛有所减轻，余症如故。郭诚杰教授察其患者精神可，舌红苔薄黄，脉弦数。乳房局部红肿发热，肿块变软，为乳痈脓已成而未溃破，遂处以生黄芪12克，当归9克，川芎9克，瓜蒌15克，赤芍9克，白芍9克，皂刺6克，炒山甲4克，蜂房6克，连翘12克，蒲公英15克，生甘草3克。服3剂后局部溃破，疼痛著减，热退肿消，后生黄芪增至15克，加减服6剂而愈。
5、泡水煮粥，强身健体
黄芪不仅是名药，更是强身健体的上等补品。“常饮黄芪水，强身又健体” ，“常喝黄芪汤，身体保健康”是郭诚杰教授的口头禅。他常用黄芪5～10克泡水代茶频饮，解除乏困，消除疲劳，健身防病。对于气虚体质表现为支持力差、易于出汗、经常感冒者，郭诚杰教授诉其常服黄芪水或黄芪精，也可做黄芪药粥食用。郭诚杰教授推崇黄芪粳米粥（黄芪10～12克，粳米40～50克，大枣10枚，熬粥，可小补中气，强身健体）、黄芪枸杞猪骨汤(黄芪15～20克、山药15～20克、枸杞15～20克、猪骨数块、薏仁15～20克、红枣5～10枚，可益气健胃，强腰补肾)等，长期食用，必收其效。
6、中等剂量，补气效著
郭诚杰教授认为黄芪临床用量在18~30克时，补气效应才能显见，此剂量主要治疗因气虚显著而致的头晕、水肿等病症。郭诚杰教授认为，气虚较甚者，用药当首选炙黄芪，因为炙黄芪为补气要药，以补脾肺之气见长，今气虚明显，必速补峻补，方能速捷力显，若用量偏小，则药力不足，杯水车薪，延误病情。同时强调黄芪应单独水煎，这样独具其身，补气力强，再与其他药汤兑服，其效优于合煎。
7、低血压性头晕治验
郭诚杰教授治疗低血压性头晕，常在补血补气药中均加入炙黄芪20～30克，其补力大为增强。2012年9月6日治一头晕5年女性患者，每逢月经期、劳累、熬夜后加重，视物昏花，头脑昏蒙不清，时伴恶心，失眠多梦，舌淡苔薄白，脉沉细无力。多次测定血压70～80/50～60mmHg。处方：党参15克，白术12克，茯苓10克，黄精12克，阿胶6克，天麻10克，当归12克，川芎10克，熟地10克，白芍10克，麦冬10克，五味子10克，大枣6枚。2012年9月13日复诊，诉其服6剂后诸症变化不明显。郭诚杰教授依前方仅加一味炙黄芪30克，并嘱单煎兑服。3剂后复诊，前诉症状明显好转，再服20余剂诸症消失。
8、气虚水肿治验
郭诚杰教授临床治疗气虚水肿，多尊崇张景岳“凡水肿等证乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”之说，认为水肿多为肺脾肾三脏气虚所致，肺气虚不能通调水道，脾气虚失于运化水湿，肾气虚水无所主。黄芪具补气而利水消肿之功，适应于气虚水肿之小便不利，其典型代表则是《金匮要略》中的防己黄芪汤。郭诚杰教授临床常喜生品，剂量一般为20～30克。如一患者，双下肢凹陷性水肿五六年，午后加重，夜尿多，少汗，乏力纳差，食后脘腹胀满，时轻时重，多方求医效果不佳，郭诚杰教授给予防己黄芪汤加味治疗，其中生黄芪用量30克，连服6剂，浮肿明显消退，后以此方稍做化裁治疗月余病愈。
9、欲起沉疴，重用其量
郭诚杰教授认为，重用黄芪之量才可发挥升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效。凡临床中气下陷、失于升提的各种内脏下垂（胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等），吐血、衄血、便血、尿血、皮下及内脏各种出血等之脾气虚衰、失于统摄和气虚血瘀、脉络不通之中风偏枯、手足不遂，肺气虚弱、卫表失固之体虚自汗、气阴两虚之盗汗诸证，只有重用其量，才有可能挽危候，起沉疴。
10、重补中气，升举下陷
黄芪味轻性浮，秉善升发，既能补益肺脾之气，又善升举下陷阳气，为益气升阳之要药。《本草正义》云:“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张锡纯云：“黄芪既善补气，又善升气。”李东垣创立的“益胃升阳”法以补中益气汤为代表流传千古，方中以黄芪为君药补中升阳。郭诚杰教授临证凡见中气虚衰，气虚下陷之脏器下垂、脱肛者皆重用黄芪，一般用量为40~60克，以益气升提，举陷固摄，恢复中焦气机。
2013年9月12日治一位42岁女性患双侧肾下垂2年的患者，方药：炙黄芪60克（煎汤兑服），党参15克，炒白术12克，茯苓10克，山药10克，柴胡10克，升麻10克，陈皮10克，砂仁10克，川断30克，熟地12克，牛膝10克，炒麦芽30克，炙甘草5克。连服20剂，自觉精神好转，乏力、纳差、腰部下垂、困感明显减轻，继服原方，其用量略作调整，共服40剂后，精神可，乏力、纳差、腰部下垂感消失，彩色B超检查：双侧肾脏位置恢复正常。
11、气虚崩漏，益气固冲
郭诚杰教授对气虚，气不摄血之各种出血，包括妇女崩漏，治疗以健脾益气、摄血固冲为治法，以归脾汤为主方施治，方中重用生黄芪，用量多为30～60克。
边某，女，36岁，2014年3月10日就诊（月经第3天）。主诉：半年前因连续加班劳累后阴道突然大量出血，随即去当地医院给予止血、输液治疗后血止。近半年来每次月经周期和行经时间均延长，分别为40～50天、10～15天不等，且于非月经期间阴道时有出血，点滴而下，血色鲜红，无块，伴有面色萎黄，头晕目眩，心慌气短，困倦无力，失眠多梦，汗出，舌淡少苔，脉细弱略数。郭诚杰教授诊断为崩漏，其证型为气虚失统，阴血亏少。治宜健脾益气，养血固冲。方药：生黄芪40克（单煎兑服），党参20克，白芍12克，当归15克，熟地12克，川芎12克，炒白术12克，川断15克，炒蒲黄6克，阿胶8克（烊化），地榆炭15克，炙甘草5克，水煎服。服上方3剂后阴道仅见点滴出血，继用上方3剂月经干净，但仍感神疲困倦，说话无力，心慌，眠差，腰酸，脉沉细无力。宜益气健脾，养心补肾。方药：生黄芪、炙黄芪各30克（合煎兑服），党参20克，炒白术15克，山药12克，白芍12克，当归15克，熟地15克，川芎12克，桂圆肉12克，炒枣仁20克，茯神20克，川断20克，菟丝子12克，炙甘草3克，大枣6枚，服15剂，诸症基本消除，继服10剂以巩固疗效，随访3个月疗效满意。
12、中风偏枯，补气活血
黄芪益气作用人所共知，然其也具活血通络之功。《名医别录》载黄芪可“逐五脏间恶血”。《本草逢源》述黄芪能“调通血脉，流行经络，可无碍无壅滞也”。清代王清任更是气虚血瘀理论用于临床的典范，创立的“补阳还五汤”为治疗中风偏瘫的代表方，方中生黄芪为主药，用量达120克。大量研究资料表明，足量的黄芪是补阳还五汤治疗中风取得疗效的重要保证。郭诚杰教授非常赞赏、推崇王清任中风气虚血瘀论，临床凡见半身不遂皆以补阳还五汤加减治疗，其中黄芪用量少则60克，多则120克，其新病者用量较少，后遗症期和恢复期用量均较大；偏瘫之上下肢可动者用量偏少，不动、难动者用量偏大；无气虚者用量较轻，气虚明显者重用其量；血压正常或偏低者重用，血压偏高者轻用（配合服用降压药）。
郭诚杰教授曾治一左侧上下肢偏瘫两年、伴肌肉明显萎缩的患者，郭诚杰教授以益气活血、祛瘀通络为法，用补阳还五汤加减治疗，其中生黄芪120克，一日一剂，并嘱每日坚持康复训练，半月后瘫痪侧知觉、运动较前稍有好转。继用上方随症加减治疗3个月，患者生活基本自理。
13、固摄卫气，益气敛汗
黄芪能固表止汗，其作用如《内经》所云: “卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，而司开合也。”卫气虚弱，腠理失固，则见自汗、盗汗、黄汗、战汗、产后汗出不止。郭诚杰教授治汗证常以玉屏风散加味，其中黄芪用量都在50克以上，有的高达100克。
患者李某，因一次感冒后五年来静时汗出，动则尤甚，稍有重体力劳动则大汗淋漓，伴畏恶风，乏力，便溏，舌淡，脉沉无力。当地中医医院给予固表止汗、养阴敛汗治疗效果均不佳。脉证合参，郭诚杰教授辨证为脾肺气虚，卫外不固，营阴外泄，治当补脾益肺，敛阴止汗。方药：生黄芪80克，防风12克，白术15克，党参12克，麻黄根12克，五味子12克，浮小麦一把，服14剂后，自述自汗明显减少。继用该方加减治疗，生黄芪用量在60～80克, 前后共服30余剂，诸症消失，半年后随访疗效巩固。
中医王国营重用黄芪治顽疾
曾经发表过一篇论文，补中益气治疗老年前列腺肥大。因为他是干外科的，前列腺问题是外科的重要课题。我告诉他我的经验，对于老年前列腺肥大所导致的尿不尽、尿无力，补中益气收效很快，如用活血化瘀、软坚散结，效果不好，但用清热解毒，基本没有效果。
黄芪一药，历史悠久。最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》，《神农本草经》将其收为上品。李时珍《本草纲目》载： “耆，长也。黄芪色黄，为补者之长，故名黄芪。”黄芪的用量在当代的中医教课书中多数定为9~30g，并且认为黄芪的用量过大可以产生气壅的副作用。所以现代许多年轻的科班出身的中医不敢大剂量使用黄芪，贬低了黄芪的治疗价值。黄芪的使用剂量究竟可以大到什么程度？
先看一下张仲景使用黄芪的用量。《金匮要略》中的黄芪建中汤，黄芪用量为一两五钱。黄芪桂枝五物汤中黄芪的用量为三两。根据《简明中医辞典》历代重量比较表进行换算，西汉时，一两合16.14克,两方中黄芪的用量分别为24g、48g。
再看清·王清任《医林改错》中的名方补阳还五汤，黄芪用四两，按清代的换算关系，当为149g。
清代陆定圃《冷庐医话》中记载：王某患肿胀病，自顶至踵，大便常闭，气喘声嘶，二便不通，生命垂危，求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120g、糯米30g，煮粥一大碗，令病家用小匙频频送服。药后喘平便通，继而全身肿消而愈。
1920年冬，胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病，全身水肿，协和医院不治，后请中医陆仲安，以大剂量黄芪（10两，相全于300g左右）配党参等而愈。
我谈谈我用黄芪点滴体会。
例1 李某，女，75岁。系济南军区总医院原皮肤科主任、中西医结合皮肤病专家王教授的夫人。罹患肺癌1年余，经过数次放疗化疗，并已渐趋不治。我周末与王教授同在桓台索镇医院医院坐诊，中午一起就餐。王教授谈起他夫人的病情，愁眉不展。诉说现在最难受的症状就是不能平卧，一平卧就憋喘不已、咳嗽不止，半卧位时，稍微一侧身也会出现上述症状。虽然住在医院，医生也进行了对症处理，效果不明显，病人痛苦异常。王教授问我：中医有什么办法？我考虑到病人已为肺癌后期，经过一系列放化疗后，元气大亏，相应的出现大气下陷的病理转机，故不能平卧、咳喘不已，少劳则加重。就告诉王教授用生黄芪120g，浓煎200ml，1天内頻服，或许能减轻痛苦。王教授当晚就如法服用。患者当晚就小便6次，小便量近3000ml，喘咳皆减轻，能平卧睡觉。患者痛苦大为减轻。翌日晨，王教授就电话告诉我，说你这法还真管用，非常感谢！其实这个结果也让我充分理解了黄芪的补气利水的作用。大气一转，水气乃散，水饮散尽，肺主肃降的功能得以恢复，故咳喘乃平。
例2 某女，76岁，系同窗令堂。3个月前，突发大面积心肌梗死，安装了三个冠状动脉支架，由于抢救及时，挽回一命。出院后恢复尚可，每天可散步1km，生活自理。三周前，散步途中，突发憋喘、胸闷、胸痛，经医院抢救治疗后，病情平稳，回家后卧床休息。就诊时，患者平卧在床，稍事活动，便胸闷气喘、肩胛及后背痛，故一直不敢起床。无夜间睡眠中憋醒病史，无四肢厥冷、畏寒。纳食尚可，睡眠可，多梦，二便调，面色萎黄，疲倦貌，疲劳乏力，善太息，口唇紫暗，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弱。中医认为当属大气下陷兼有淤血阻络。治当升举大气、活血通络止痛。拟升陷汤与桃红四物汤加减。
生黄芪60g 红参15g 白术30g 升麻10g 鸡血藤40g 当归20g 桃仁15g 红花15g 川芎15g 白芍30g 羌活15g 陈皮12g 香附12g 野葛根30g 炒枣仁30g 甘草9g
水煎服，日1剂，14剂。
半月后复诊。服7剂后即能下床活动，体力增加，胸闷胸痛大为减轻。无腹胀等不适。上方黄芪改为90g，加地龙15g，土元12g。水煎服，日1剂，继服14剂。
三诊时，症状又减，病情继续好转。每天可出去散步半公里，散步时发作一次心绞痛，症状较轻。余无不适。上方黄芪改为120g，加五味子9g。14剂。用法如上。
四诊时，患者面色已显红润，口唇紫暗很轻微。可以从事洗菜、做饭、洗衣等家务，心绞痛未再发作。患者及家属非常满意。
该患者前后共用黄芪3.78kg。我想，之所以取得这样的效果，主要还是重用黄芪的缘故。气足则无气陷，胸中大气充足，肺才能主治节、发挥相傅之官的功能。气足才能行血脉，故瘀血得除，血脉畅通，通则不痛。
