抗菌药使用愈加集中相似，“50”“35”种到底够不够用

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北京大学药学院和北京大学医药管理国际研究中心日前在《中国新药杂志》上发表了一篇有关抗菌药物使用集中度和相似度的研究论文。研究论文提示，中国抗菌药物使用呈现集中趋势，地域间使用品种相似度较高，需警惕细菌耐药问题。近日，记者采访了该论文的通讯作者、北京大学医药管理国际研究中心研究员海沙尔江·吾守尔，请他分享研究结果对我国抗菌药物使用及相关政策制定的借鉴意义。

“50”“35”到底够不够用

海沙尔江·吾守尔发表的这篇论文题为《中国抗菌药物使用集中度和相似度分析》。该研究利用线性回归分析对中国抗菌药物使用集中度指数变化进行统计分析，利用单因素方差分析对不同地域、省份和医院级别抗菌药物使用相似度指数的差异进行统计分析。

海沙尔江·吾守尔介绍，此研究从中国药学会科技开发中心全国医药经济信息网数据库中纳入4个地域（东部、中部、西部和东北部）29个省份（除西藏自治区、甘肃省和港澳台地区）772家样本医院（包括579家三级医院、193家二级医院）2015年1月1日至2021年12月31日的抗菌药物年度采购数据。

对于开展该研究的初衷，海沙尔江·吾守尔介绍，2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》提出，医疗机构严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种。2012年和2013年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》在此基础上对口腔医院、肿瘤医院、儿童医院、精神病医院和妇产医院（含妇幼保健院）的抗菌药物品种数作出规定。2015年发布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》提出了抗菌药物临床应用管理评价指标及要求，其中就包括品种数限制指标。抗菌药物品种数限制政策已出台10余年，抗菌药物管理已步入常态化，品种数限制下抗菌药物临床应用情况亟待研究。海沙尔江·吾守尔说：“换句话说，我们就是想看看三级医院50种抗菌药物和二级医院35种抗菌药物到底够不够用。”

研究团队通过引入集中度和相似度两个经济学指标，试图从不同维度探讨这一问题。“从研究结果看，在使用量占前90%的抗菌药物品种中，三级医院使用的抗菌药物品种数量平均为32种，使用量占比平均为79.2%；二级医院使用的抗菌药物品种数量平均为21种，使用量占比平均为69.8%。由此说明，32个和21个品种分别可以基本满足三级和二级医院的用药需求，而使用不集中的品种可以为轮换药品腾出空间，从而增强医院药品选择的灵活性。”海沙尔江·吾守尔说。

海沙尔江·吾守尔对抗菌药物使用趋势集中的可能原因进行了分析。第一，可能与抗菌药物品种数限制政策有关。对抗菌药物品种数进行限制后，医疗机构需要综合考虑各科室临床需求，可能不再考虑配备窄谱抗菌药物而倾向于配备广谱抗菌药物，并优先配备有效性、安全性和经济性好，临床认可度高的主流品种。受医疗机构抗菌药物供应目录品种结构的限制，品种选择范围变小，导致临床医生选择抗菌药物相对集中。第二，可能与《抗菌药物临床应用管理办法》规定的医疗机构应当按照省级卫生健康行政部门制定的抗菌药物分级管理目录制定本机构抗菌药物供应目录有关。此外，医疗水平相对落后省份在制定分级管理目录时可能会参考医疗水平发达省份的分级管理目录。第三，可能与《抗菌药物临床应用管理办法》规定的医疗机构应当优先选用《国家基本药物目录》《中国国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种有关。第四，还可能与药品集中带量采购政策有关。

新药可及性值得关注

“值得注意的是，相比其他抗菌药物，研究发现全国抗真菌药物的使用集中度更高，特别是不同地域使用的抗真菌药物几乎完全一致。”海沙尔江·吾守尔说，“由于抗真菌药物之间的可替代性较低，在深部抗真菌药物品种数不超过5种的限制下，抗真菌药物的使用表现出高度的集中。这也提示在关注品种数限制的同时，一定要关注临床诊疗需求，在控制抗菌药物用量的同时确保患者感染性疾病诊疗药物的可及性。”

抗菌药物品种数限制政策的严格执行为遏制细菌耐药提供了有效的抓手。“这期间随着抗菌药物管理工作的细化，以三级医院为代表的医疗机构抗菌药物合理用药水平得到显著提升。然而，我国依然面临耐碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌检出率上升、真菌感染病例逐年增加等挑战。”海沙尔江·吾守尔说，此外，如何在确保抗菌药物合理使用的前提下提高抗菌药物的可及性是管理者长期面对的课题。尽管《抗菌药物临床应用管理办法》中设置了关于抗菌药物超品种数量备案和临时采购程序的规定，但在实际工作中，此操作增加了医疗机构的管理成本，因此抗菌药物品种数限制政策对抗菌药物，特别是新型抗菌药物可及性的影响，有待进一步研究。

海沙尔江·吾守尔表示，相较抗菌药物品种数限制政策出台时期，一方面，全国抗菌药物临床应用情况、菌种流行病学情况、细菌耐药情况和上市抗菌药物品种等已经发生较大变化；另一方面，抗菌药物合理应用水平和病原菌检测技术水平等也已经发生较大变化。因此，为了进一步提高抗菌药物精细化管理水平，更好地满足抗感染治疗中未被满足的临床需求，相关部门应持续做好抗菌药物临床应用管理工作，从指标管理走向内涵管理，将行政管理和多学科协作管理相结合，增强专业人员合理应用抗菌药物意识。此外，新型抗菌药物对于在抗感染治疗中未被满足的临床需求至关重要，因此建议相关部门从临床实际需求出发，制定、更新配套政策，对新型抗菌药物的医疗机构准入给予支持。医疗机构应严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》落实抗菌药物供应目录遴选和评估制度，综合考量新药和新技术应用情况，对抗菌药物供应目录进行科学合理的动态调整。

为制定政策提供更多证据

海沙尔江·吾守尔表示，抗菌药物使用集中度的提高，一方面说明我国抗菌药物相关管理政策的效果显著；另一方面从选择性压力来讲，抗菌药物使用过于集中，可增加细菌耐药风险。他说：“由于该研究采用的数据是医院抗菌药物的采购数据，并不能得出抗菌药物使用的合理性与细菌耐药之间的相关性。而遏制细菌耐药，正是我们开展各项研究和出台各项抗菌药物相关政策的目的。”

海沙尔江·吾守尔介绍，当前基于限定日剂量（DDD）的抗菌药物评价体系正面临精细化管理需求升级的挑战。作为国家三级公立医院绩效监测的指标之一，DDD指标虽在宏观层面上提供了用药总量监控的基准，但其结构性缺陷在日益凸显：既无法区分具体药物品种的合理性，也难以评估临床用药模式对细菌耐药的实际影响。

“实际上，在缺乏更优评价体系的情况下，DDD只能作为一个过渡性指标在使用。”海沙尔江·吾守尔介绍，针对这一管理困境，他所在的研究团队已启动多维评价体系的构建工作。通过系统梳理国内外文献并组织专家论证，研究团队从药物品种选择、联合用药、各抗菌药物指征、监管要求、各疾病用药指南符合情况五个维度解构抗菌药物管理内涵，最终从200余个候选指标中筛选出18个核心指标。这些指标具备可计算性、可应用性、可提升性。应用北京市社区处方数据进行验证后提示，新体系能更精准地识别医疗机构的管理短板，例如在相同DDD水平下，部分机构因广谱抗菌药物使用占比过高而被预警。

海沙尔江·吾守尔说：“然而，直接将这18个指标应用于抗菌药物管理是行不通的，因为指标过多会给实际操作过程带来不便。因此，我们正尝试将18个指标重新整合为综合评分工具。”

海沙尔江·吾守尔所在团队更深层次的探索聚焦于耐药指数的构建。他介绍，传统管理模式将抗菌药物使用与细菌耐药进行割裂评价，而耐药指数旨在建立用药与耐药之间的有机联系。“因此，我们需要构建耐药指数，将院感监测、抗菌药物使用、病原学检测等分散系统进行关联分析，通过机器学习等工具挖掘潜在关联模式。”海沙尔江·吾守尔说。

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部分研究结果

在抗菌药物使用品种数方面，全部样本医院抗菌药物使用品种数总体从2015年的182种减少到2021年的170种，平均为176种。三级医院总体从2015年的181种减少到2021年的169种。东部地区抗菌药物使用品种数呈现减少趋势，中部、西部和东北部地区无明显变化。二级医院抗菌药物使用品种数总体波动不大，东部、中部、西部和东北部地区抗菌药物使用品种数均无明显变化。三级医院抗菌药物使用品种数多于二级医院，平均值分别为174种和154种（见表1）。

表1 2015年至2021年抗菌药物使用品种数

在抗菌药物使用集中度指数方面，全部样本医院抗菌药物使用集中度指数总体从2015年的319.8增加至2021年的377.7。其中，三级医院抗菌药物使用集中度指数总体从2015年的319.4增加至2021年的373.1；二级医院总体从2015年的366.2增加至2021年的430.7。东部、中部和西部地区抗菌药物使用集中度指数均呈现增加趋势，东北部地区降低。此外，抗真菌药物使用集中度指数与总体抗菌药物呈相反趋势，从2015年的4520降至2021年的3510，且三级医院抗真菌药物使用集中度指数降低幅度大于二级医院，分别为26.7%和2.7%。

在抗菌药物使用相似度指数方面，2015年至2021年，东部和中部地区、东部和西部地区、东部和东北部地区、中部和东北部地区三级医院的抗菌药物使用品种相似度指数增加。其中，东部和中部地区三级医院的抗菌药物使用品种相似度指数最高，平均为0.845；中部和东北部地区最低，平均为0.809。各地域之间三级医院抗菌药物使用品种相似度指数高于二级医院。值得注意的是，抗真菌药物在三级医院的相似度指数不仅远高于二级医院，且全国不同地域抗真菌药物相似度指数在2021年均达到了1.0，即各地域使用的抗真菌药物完全一致。

该研究还对使用量占前90%的抗菌药物品种进行分析。研究显示，在三级医院，4个地域均在使用的抗菌药物品种数量平均为32种，使用量占比平均为79.2%。在二级医院，2015年至2021年，4个地域均在使用的抗菌药物品种数量平均为21种，使用量占比平均为69.8%（见图1和图2）。