（人民日报健康客户端记者 王振雅）“下次来我家吃饭。”这是郝秀双与60岁患者的一句玩笑话。在天津，214万老人看慢病，他们第一选择是社区卫生服务中心。
慢病管理是个世界性难题，也是民生大课题。据天津卫健委提供的数据，截至2023年年底，天津市60岁以上常住老年人口340万，老龄化率24.93%。也就是，大约说每4个人中就有一位老人。这座中度老龄化的城市，在实践慢病管理探索中下足了功夫。
如何管好病、少花钱呢？答案在基层。天津市卫生健康委基层卫生与老龄健康处处长毕晓娜介绍，基层仅高血压、糖尿病患者管理人数达到179万人，天津178家基层医疗卫生机构，建设了慢病管理中心，为慢病患者提供“防、诊、治、管、健”服务闭环。
2024年12月20日，天津市河东区的慢病管理中心。王振雅摄
像朋友一样叮嘱患者，“3+1+N”的家医团队
2024年12月20日，在天津市河东区，慢病患者到郝秀双家医工作室看病。王振雅摄
“来到天津卫，必须填饱胃”。天津，一座被誉为“食都”的城市。狗不理包子、煎饼馃子、小海鲜、豆腐脑……许许多多的美食，承包了天津人的一日三餐。这也让人们在选择美食与健康之间不断纠结，“哎，又没管住嘴。”
“你看血糖指标又超了，长效胰岛素、短效胰岛素都用上了，一定要管住嘴、迈开腿。”“你别总带她去吃了。下次聚餐来我们家，好给您参考下怎么吃更健康。”像朋友一样不断叮嘱患者，这是天津市河东区家庭医生郝秀双工作的日常。
对于高血压、糖尿病等慢性病患者，健康的生活方式与规范科学用药，这是控制疾病的关键，但往往也是最难做到的。“在日常，我们发现不少居民慢性病控制都是阶段性的，比如高血压老年患者，医生叮嘱的频次多了，他们的血压控制就比较平稳，一旦叮嘱少了，他们血压就又控制不满意。”
社区距离居民近，偶尔治愈、时时关心，郝秀双认为这是社区医生的优势。但社区的医疗服务能力弱，想管好居民的慢病，以前他们总感觉心有余而力不足。因为慢病往往是复杂的、长期的、病情反复的。
怎么办？一个人管不好就让一个团队管。在天津市，社区打造了“3+1+N”家庭医生团队服务模式，满足居民多元化的健康服务需求。
毕晓娜介绍，以“3”为基础，实现每个家庭医生团队中至少有1名家庭医生、1名护理人员和1名公共卫生医师（或公共卫生人员）；以“1”为桥梁，在团队中增加1名上级医院医师，提高团队服务的专业技术水平；以“N”为补充，吸收康复医师、保健医师、健康管理师、心理咨询师等服务人员加入团队，为居民提供多样化的卫生健康服务。
1个人管2000多人，AI健管提升基层效率
2024年12月20日，智能辅助覆盖问诊、取药全环节。王振雅摄
一个家庭医生最多签约2000位，定时随访、解答疾病难题……1人管2000人也是难以想象的工作量。
“团队的另一位全科医生和中医师都启动居民签约，管理既高效又规范。”郝秀双自信地说，因为我们有AI健管系统。
周鑫就是家医团队里的健管师，她每天的工作主要是对老百姓进行个性化的健康管理，“家庭医生会根据情况给我们下达任务，我们也需要主动定期联系患者，提供健康指导，借助AI健管系统，一个人可以为2000多名慢病患者提供个性化的服务”。
患者完成电子健康档案的建立后，AI健管系统通过数据分析对患者进行分级管理，根据标签提醒健管师随访，对于“红标”的患者，需要15天进行一次回访，如果是“绿标”患者，只需要三个月回访一次，大幅提升了他们的工作效率。
如今，在天津市的基层医疗机构，AI医生、AI药师、AI健管、AI智控四大智能体实现了全面赋能‘医、药、检、健、管’，形成了医疗健康服务各环节的闭环。
慢病患者回流基层，百姓满意度逐渐增加
2024年12月20日，在天津市河东区大王庄街社区卫生服务中心，附近的老人看病就医。王振雅摄
“家庭医生作用大，百姓健康守门人；免费体检加评估，健康管理和咨询；签约项目多又好，满足需求多样化；莫要一头扎医院，基层服务多便捷。”具有相声基因的天津人，用一段简短、直白的顺口溜儿，道出了对家庭医生的认可。来社区看病的老年人，越来越多了。
天津市已经是中度老龄化社会，应对这一趋势，天津市卫健委将基层处与老龄处合并，这一步机构改革走在全国前列。毕晓娜介绍，“目前天津市卫健委应该是全国唯一的将两个处室合并的机构，目的就是把基层医疗与服务老龄化社会，两者工作更好地结合与落地。”
2024年，全市社区卫生服务中心和乡镇卫生院为近140万65岁及以上老年人提供免费健康管理服务，60岁及以上失能半失能老人入户服务22.6万人次，其中特需上门服务3.5万人次、入户健康体检1.6万人次、家庭病床出院0.9万人次。
随着一系列的举措，居民逐渐认可社区，信任家庭医生，社区看病更方便，治病效果更好，不少患者回流了基层。该市2557个家庭医生服务团队，签约总人数496.5万人，签约60岁以上老年人214万人。
让老年人“医”靠更坚实，这便是天津探索慢病管理之路的目标。在2024世界家庭医生组织亚太区大会上，慢病管理的“天津方案”，也引发了全球专家的关注，数字化、AI赋能基层正是新趋势。
