大力推进“五大中心”及六病相关学科的建设，探索形成慢病管理规范化、慢病诊疗精准化、医防融合一体化、慢病随诊个性化的“四化”模式，推进慢病管理提质增效。
撰文 |钱小昊
经朋友介绍，近日笔者联系到了安丘市人民医院健康管理部主任杨明涛，沟通过程中，杨明涛介绍了该医院的医改模式。他们通过良好的慢病管理，赢得了当地百姓的信赖，也得到了相关部门的高度认可。
如今，该医院年门诊量达80余万人次，这或许和当地从制度、管理、信息化建设等方面所打的“组合拳”密不可分。
“安丘模式”的精髓是什么呢？
安丘探索出的“四化”模式
守护97万百姓身心健康
安丘市位于山东半岛中部，是国务院批准的首批沿海对外开放县市之一，全市总面积1712平方公里，户籍人口97万人，辖14个镇街区，866个行政村。该地先后被评为全国县域经济发展潜力百强县、全国妇幼健康优质服务示范市、省级基层卫生健康综合试验区先行先试区、首批省财政支持县域医疗卫生高质量发展提升项目县。
资料显示，安丘市人民医院始建于1950年，2016年通过三级乙等综合医院评审，近年来先后被确定为全国百姓放心示范医院、爱婴医院、首批“千县工程”综合能力提升工作县医院，连续十年荣膺艾力彼全国县级医院百强，2023届名列第39位。医院现有南北两个院区，总建筑面积30万平方米，开放床位2000张，在职职工2200余人。年门诊量80余万人次，出院病人8万余人次。现有省级临床重点专科1个，潍坊市级重点专科9个。
近年来，安丘市人民医院认真贯彻落实新时代卫生与健康工作方针，积极构建“医防融合”“防治结合”的协同管理体系，大力推进胸痛中心、卒中中心、影像中心、肿瘤中心、康复中心“五大中心”及六病相关学科的建设，推进慢病管理工作提质增效。在各地医院管理者向安丘市人民医院“求取真经”时，以杨明涛为代表的医院相关负责人，将之总结为“四化”模式。
所谓“四化”，是安丘市人民医院按照“三高共管、六病同防”要求，结合实际，探索形成慢病管理规范化、慢病诊疗精准化、医防融合一体化、慢病随诊个性化的模式。
制度先行
把慢病管理规范化
杨明涛透露，慢病管理是一项系统工程，健全完善慢病管理体系，能够有效提高慢病防治成效、促进健康管理的普及，提升群众健康水平。
一是健全完善慢病管理体系。加强顶层设计，成立院党委书记挂帅的县域慢病管理中心委员会，设立县域慢病管理中心专职主任、行政主任、医疗主任、数据主任及分中心主任，配备专职秘书2人、数据员2人、慢病专员4人。制定规章制度16项、流程36项，建立慢病管理质量标准和考核体系，将制度、职责、流程编制成册，规范落实慢病诊疗、管理工作。
二是成立县域慢病管理中心。医院慢病管理中心成立于2020年3月，2023年3月通过审核，成为县域慢病管理中心建设单位，2024年2月通过现场核查，成为县域慢病管理中心成员单位。为了方便慢病患者诊疗，医院创新服务模式，成立“一站式”慢病管理中心。中心设有4个慢病门诊、1个药学门诊以及医保服务站、缴费窗口等。集慢病筛查、诊疗、康复、健康教育及医保办理、审核、缴费、报销、免费药物咨询于一体，为患者提供舒心便捷的医疗服务。
三是充分利用信息化手段。安丘市人民医院部署了专门的慢病管理系统，实现了患者健康数据的实时共享和智能分析。通过平台，医生可以及时了解患者的健康状况，制定个性化的治疗方案，提高了管理效率和质量。去年以来，该地已纳入慢病管理系统183052人，其中高血压、糖尿病等六病患者98833人。累计慢病筛查81953人次，纳入管理慢病高危人群22902人次，向上转诊4570人次，向下转诊5712人次。
慢病诊疗精准化
提高慢病管理服务质量
据悉，安丘市人民医院通过加强多学科协作、细化考核目标要求、提高服务效率等多种手段，提升慢病诊疗水平，实行同质化管理。
其一是发挥团队协作作用。聚焦高血压、糖尿病等六种常见慢性病，建立了科室协作机制，实行急慢结合的多学科协作模式，共同推动慢病管理工作。慢病管理中心统筹院内多学科协作，把筛查出的高危人群和不达标的患者，分配至院内各个临床科室，进行诊断性检查和规范化治疗，病情稳定后回转至慢病管理中心，进行后续的追踪随访管理，从而形成慢病院内闭环式管理。通过团队协作，能够更全面地了解患者的健康状况，实现精准施治。
其二是提升慢病管理质量。医院制定了质量提升和持续改进方案，配套了相应的质量考核项目及标准，每季度召开一次质控会议，研究解决存在的问题并进行整改，每月制作健康管理简报，公布慢病相关临床科室工作排名，评出标杆科室和优秀个人进行奖励。通过“内培外引”等方式，组织对专科医生、慢病专员、家庭医生进行培训，提升整体管理水平。
其三是提高慢病服务水平。将慢病管理助手嵌入微信公众号，实时推送健康管理方案，方便医患互动。借助数据互联、人工智能等技术手段，提高服务效率和质量。患者可以通过移动终端自主上传检测数据、接收复诊提醒、查看报告和记录等，提升了患者就医体验和满意度。
做实家医签约履约工作
将医防融合一体化
杨明涛表示，近年来安丘市人民医院坚持以患者为中心，将疾病预防与临床治疗进行深度融合，为慢病患者提供全方位、全周期的健康管理服务。
一是实施综合慢病管理模式。通过健康筛查、家庭医生签约、健康教育等活动，将公共卫生服务与临床医疗紧密结合，推动慢性病的全流程管理。院党委立足长远谋篇布局，确立了城镇职工家庭医生签约的工作思路，医院选派具有主治医师及以上职称的临床医生作为家庭医生，本着“签约一人、履约一人、做实一人”的原则，主动上门进行签约，通过签约履约加强居民与医务人员的联系，增加了粘合度，建立起“就医熟人”的关系，实现了经济效益和社会效益的双赢。在医共体成员单位建立集医防融合为一体的整合型门诊，以患者需求为依据，整合诊前、诊中、诊后等服务流程，由家庭医生、医生助手、临床医生共同提供健康管理服务，对慢病患者实行综合管理。在此基础上，形成了体系、机构、服务“三重整合”模式。
二是积极推行分级诊疗制度。安丘市人民医院与基层医疗机构建立紧密的合作关系，实行上下联动的三级诊疗模式，对符合上转标准的慢病患者或高危人群，由家庭医生或分中心转诊至我院慢病管理中心，由慢病管理中心进行评估，分配至临床科室进行诊疗，经过规范化诊疗达到下转标准的患者，下转至分中心，进行接续性治疗，康复患者由分中心分配至相应的家庭医生进行后续的日常管理，从而形成慢病管理县域内一张网。当患者发生胸痛、卒中等急性症状时，通过急诊急救绿色通道转诊到医院相应的卒中、胸痛中心进行救治，做到主要慢病的县乡协同、急慢协同管理。目前已在5处卫生院设立慢病分中心，慢病管理延伸至村级。
三是培养患者自我管理能力。通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展义诊活动等多种形式，向患者和公众普及慢性病防治知识，提高了群众的健康素养和防病意识。通过指导患者正确使用药物、合理膳食、适量运动等方式，提高了患者的自我保健意识。
巧妙运用信息化手段
慢病随诊个性化
杨明涛说：“我院打破传统的慢病随诊模式，不断完善和优化随诊流程和管理措施，真正做到通过随诊增强医患沟通、及时监测病情变化、减少并发症的发生和住院次数。”
相关做法不但降低了医疗成本，而且提高了患者的生活质量。整体来看，分为以下三点：
一是实行个性化生活方式管理。制定了高危人群和患者的个性化生活方式管理流程，收集个人生活方式信息，确认个人生活方式危险因素和暴露水平，针对危险因素进行个性化生活方式干预。医护人员可针对每名患者制定个性化生活方式管理方案。
二是实施长期随访管理。根据患者的恢复情况和个人需求制定随诊计划，安排专门人员进行电话询问和上门随访，随访形式包括通过慢病管理系统推送和通过临床科室医生电话随访等，为患者提供长期随访管理。
三是提升患者生活质量。运用信息化手段展示患者在接受管理后健康状况的改善，如血压控制率、血糖控制率等。鼓励患者积极参与自我管理和监测，提高治疗依从性和生活质量。医院会定期整理脱落患者资料，积极促进居民再次纳入健康管理，目前已纳入管理高血压脱落患者9208人、糖尿病脱落患者4200人、冠心病脱落患者4714人、脑卒中脱落患者4496人、慢阻肺脱落患者1100人、慢性肾病脱落患者291人。
杨明涛介绍，医院以县域慢病管理中心项目建设为契机，在慢病管理方面进行了积极的探索，取得了一定的成效，得到了社会各界的广泛认可和赞誉，产生了良好的示范效应。不仅提高了医院慢病管理的效率和质量，更为患者提供了更加全面、优质、高效的健康管理服务。他说，未来医院将继续深化慢病管理工作，不断探索新的管理模式和服务流程，形成可复制、可借鉴的县域慢病管理安丘模式。
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