早诊早治，提升DPNP患者幸福感—探索全方位管理新选择

*仅供医学专业人士阅读参考

从科学诊疗到创新药物，与专家共话提升DPNP患者生活质量的新路径。

2024年世界防治糖尿病的主题为“糖尿病与幸福感”，对于糖尿病患者而言，幸福感的获得与稳控血糖、延缓并发症、减少身体苦痛等密切相关。随着各大指南、共识等不断更新，除了强调糖尿病威胁心、肾、视网膜等大小血管之外，糖尿病引发的疼痛问题也日渐受到关注，其中2型糖尿病（T2DM）并发糖尿病周围神经病变（DPN）而引发的糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）对患者的生活质量造成了严重困扰[1]，成为提升患者幸福感的一大障碍。

DPNP早期可能表现为感觉异常和麻木，晚期则以疼痛为主。这种疼痛严重影响患者的生活质量，对情绪和日常生活造成重大影响。过去，由于对DPNP的筛查不足，许多患者在病变早期未能得到及时诊断和治疗，导致病情发展至痛性神经病变阶段。然而传统的临床治疗方案效果有限，疼痛缓解率不高，应答率大约只有30%[2]。不同患者对疼痛的反应和治疗效果差异较大，即使采用单药或联合治疗，仍有部分患者疼痛控制效果不理想，严重影响生活质量，甚至导致焦虑和抑郁情绪的加剧。

基于此，医学界特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院周嘉强教授、海军军医大学第二附属医院邹俊杰教授分享他们对DPNP临床诊断及药物治疗的见解，探讨如何通过全方位管理为DPNP患者带来更有效的疼痛控制和生活质量的改善。

医学界：DPNP患者早期临床症状非常容易被忽略，那么我们该如何识别DPNP的早期临床症状？

周嘉强教授

DPNP的早期临床症状可能比较轻微且不典型，容易遭到忽视。如果能尽早诊断并介入治疗，将延缓疾病进程，不至于发展到后期严重的地步。 DPNP早期的临床症状主要包括：感觉异常、疼痛、肌无力和自主神经障碍等 [3] 。

感觉异常：患者可能会感到肢体远端的麻木、刺痛或烧灼感，这些症状通常在夜间加剧，且下肢的症状往往比上肢更为严重。此外，患者可能对冷、热、触摸的感觉不敏感或有过敏现象。

疼痛：可表现为持续的钝痛、间歇性的锐痛、电击样痛或针刺样痛，通常下肢重于上肢，远端重于近端。

肌肉无力和萎缩：随着病情的发展，患者可能会经历肌肉无力和萎缩，影响日常活动。

自主神经功能障碍：可能导致出汗异常、便秘、性功能障碍等症状。

医学界：DPNP患者的早诊早治尤为重要，面对隐匿的症状，有无办法可及时进行筛查呢？以及如何对DPNP进行诊断？

周嘉强教授

1.前期筛查[4]

对于DPNP的前期筛查一般采用糖尿病神经痛4（DN4）问卷和视觉模拟评分（VAS）DN4问卷评分≥4分时认为存在DPNP；VAS从无痛到极痛为0~10分，根据疼痛评分可评估疼痛程度。

2.诊断标准

病史：询问病人是否有糖尿病或处于糖尿病前期，可通过检测空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白进一步明确。

存在周围神经病变：经临床体格检查、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变，或通过影像学检查：如磁共振成像（MRI）或神经超声波检查，存在神经受压或异常情况。

3.周围神经病变诊断标准：

①疼痛位于明确的神经解剖范围；

②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；

③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；

④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。

肯定的神经病理性疼痛：符合上述①~④项标准；
很可能的神经病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④项标准；
可能的神经病理性疼痛：符合上述第①和②项标准，但缺乏辅助检查的证据。

4.鉴别诊断[5,6]：DPNP是一种排他性的诊断，因此需排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等，仔细的临床病史和下肢外周神经和血管检查是必不可少的。

确诊DPNP后，应根据患者的具体情况制定治疗计划，包括血糖控制、神经修复、改善微循环、抗氧化应激等药物治疗，以及针对神经病变的发病机制治疗和疼痛管理。

医学界：2024年世界糖尿病日的主题是“糖尿病与幸福感”，如何让糖尿病患者远离糖痛，距离幸福更进一步也是每位内分泌医生都在考虑的问题，第三代钙离子通道调节剂的中国上市也为DPNP患者带来新希望，目前也已经开始应用于临床，请您分享对其的临床期许？

周嘉强教授

DPNP诊断一旦明确，就应采取相应的药物手段进行干预，然而目前临床上使用的传统药物其剂量和副作用都比较大。

美洛加巴林是第三代钙离子通道调节剂，具有与钙离子通道α2δ亚基更高的亲和力。它与镇痛作用相关的α2δ-1亚基解离慢，而与中枢不良反应相关的α2δ-2亚基解离快，这种特性使美洛加巴林具有更持久的镇痛效果和良好的安全性，可更好地平衡疗效和安全性[7]。

中国三期临床研究显示，与安慰剂组相比，15mg美洛加巴林每日两次给药组在第14周的疼痛评分具有统计学意义的显著改善，第14周的每周ADPS较基线的变化与安慰剂相比显著改善（p=0.0027），ADPS降低≥50％的患者比例明显高于安慰剂，患者的睡眠质量也显著改善，且明显改善了患者对疼痛的整体印象、睡眠、患者生活质量等[8,9]。

此外，美洛加巴林还具有良好的安全性和耐受性，在一项52周的长期研究中，美洛加巴林展现出了良好的安全性，与既往临床试验结果一致[10]。在一项治疗期为14周的肾功能损害患者III期研究中，也证实了美洛加巴林在肾功能损害患者中的安全性和耐受性良好[11]。期待美洛加巴林的临床使用能带来更好的疗效，更好的帮助DPNP患者提升生活幸福感。

医学界：2024年11月14日是“世界防治糖尿病日”，本届“世界防治糖尿病日”的主题为“糖尿病与幸福感”，能否请您谈谈，这一主题背后的意义，以及在这⼀背景下，我们在管理T2DM时，应该重点关注哪些方面呢？

邹俊杰教授

“糖尿病与幸福感”，这看似两个不同维度的概念，实则有着千丝万缕的联系，关乎着每⼀位糖尿病患者以及潜在风险⼈群的生活品质与内心世界。我们知道，糖尿病作为无声的健康“杀手”，正悄然影响着全球数亿⼈的生活。仅在我国，糖尿病的患病人数就达到1.4亿[12]，其中90%都是T2DM[13]。T2DM慢性进展这⼀属性，就决定了患者与疾病的⽃争，将会是⼀个长期的过程。虽然当前治疗T2DM的药物十分丰富，且在不断发展，T2DM患者的预后已大为改观，但随着人们物质生活水平的提高，T2DM患者对于疾病的管理也有了更高的需求，就是不仅要延长生命的长度，也要拓宽生命的宽度，也就是要活得更有质量。在此背景下，“幸福感”就被提上日程。

为了进⼀步提高T2DM患者的幸福感，我们对于T2DM患者的管理，就不能仅停留在血糖管理层面。这是因为，T2DM患者经常合并其他并发症[13]。世界卫生组织统计得出糖尿病并发症高达⼀百多种，是已知并发症最多的⼀种疾病[14]。

既往对于T2DM的并发症，学界主要关注心肾并发症，因为这些并发症会显著影响患者的预后[13]，直接影响患者的寿命。事实上，还有⼀类疾病，它在T2DM患者中的发生率同样很高，虽然不像心肾并发症那样直接影响寿命，但是它带给患者的痛苦，是非常直观的，会直接影响患者的“幸福感”，DPNP就是其中一种。

DPNP是T2DM最常见的慢性并发症之一，患病率超过50%[15]。根据病程，DPNP分为急性和慢性[16]。急性DPNP发病急、少见、多与血糖水平急剧变化有关，患者会出现严重的疼痛，伴随有感觉异常及痛觉过敏[16]。慢性DPNP的病程常达数年，其疼痛持续时间也多在半年以上，夜间会更加明显，表现为持续性灼痛、撕裂样疼痛或电击样痛、间断性刺痛、通常合并严重的痛觉过敏，且该病镇痛药物治疗效果较差[17]。这也就意味着，⽆论是急性还是慢性，患者都会经历或剧烈，或持久的疼痛，这是⼀个非常煎熬的过程，同时也会为患者带来巨⼤的⼼理和经济负担[17]。

但是在临床上，这⼀疾病的诊断率有待提高。DPNP虽是糖尿病最常见的慢性并发症，但确诊患者仅占糖尿病神经病变患者的4.5%[18]。所以在这一背景下，我们希望能有更多的医生和患者重视这⼀疾病，尽早筛查和诊断、尽早⼲预，帮助患者远离疼痛的折磨，重归幸福生活。

医学界：DPNP是糖尿病的常见并发症，其发生率高，严重影响生活质量，疾病负担较为沉重。那么，这⼀疾病的危险因素有哪些？在DPNP的风险因素中，我们应格外关注哪些高风险因素呢？

邹俊杰教授

DPNP相关风险因素包括患者基本特征、肾功能相关指标、血糖相关指标、血脂相关指标、糖尿病并发症以及单纯口服药物治疗、抑郁史等[18]。其中，糖尿病病程、糖化血红蛋白、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病是涉及最多的危险因素[18]。这提示我们，做好血糖、血脂、血压管理，控制糖尿病相关并发症，良好的生活习惯有助于改善DPNP的发生。

在这些危险因素中，我们需要对肾功能相关指标及糖尿病肾病多加关注。这是因为，一方面，我国糖尿病肾病⼈数众多，约20%~40%的糖尿病患者都合并糖尿病肾病，现已称成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病的主要原因[13]。另一方面，肾功能不全、糖尿病肾病会增加DPNP的管理难度，患者在用药方面能会受到限制，或者需要进行剂量调整。国内外各⼤糖尿病相关指南都将肾功能不全⼈群列为特殊⼈群，明确指出对于此类患者，要格外注意治疗的安全性。

医学界：当前我国用于治疗DPNP的药物有哪些？这些药物能否满足临床需求？临床选用哪些药物，能够更好的对DPNP合并肾功能不全人群进行治疗？

邹俊杰教授

根据指南推荐，DPNP传统治疗药物包括抗惊厥类药、5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、三环类抗抑郁药、阿片类药物和局部用药等[18]。但是这些药物在临床应用时也存在⼀定的障碍。现有治疗药物疗效有限，应答率仅30%左右[19]，部分药物的严重不良反应会影响疗效及患者健康状况[20]。

DPNP患者很大一部分都合并有不同程度的肾功能不全，因此对于这类患者的管理非常重要，如何平衡疗效和安全性非常重要。

在用药选择上，美洛加巴林是中国首个且唯一获批成人DPNP适应症的进口原研药物，适应症明确、用法用量清晰，整体临床和医保管理难度较低。美洛加巴林可以起效迅速，强效、持久镇痛。并给予患者多重获益：

快速起效：在既往研究中，美洛加巴林治疗一周，就可显著改善DPNP患者每⽇疼痛评分（ADPS）[9,21]，第14周时，ADPS较基线变化降低2.19（vs.对照组-1.81），存在统计学显著差异[9]。

持久镇痛：在长期研究中，美洛加巴林组疼痛VAS评分持续下降，第52周时与基线相比的平均减少9.8mm（SD=14.06）[22]。

多重获益：美洛加巴林治疗14周还可以显著改善抑郁和焦虑评分[22]，改善患者对疼痛的整体印象、睡眠、患者生活质量等[21]。

在安全性方面，美洛加巴林安全性良好，⼤多数不良事件为轻至中度，无需治疗即可缓解[21-22]。其在DPNP合并肾功能不全人群中的应用，也积累了充分的循证医学证据。在⼀项为期14周的III期研究中（纳入35例肾功能损害患者，其中30例中度，5例重度）美洛加巴林可明显缓解患者疼痛，且安全性和耐受性良好、平均治疗依从率高，中度肾损害患者依从率为99.9%，重度肾损害患者为78.7%[22]。

小结

糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）是糖尿病常见的慢性并发症之一，患者常因持续或剧烈的疼痛而生活质量下降，甚至出现焦虑和抑郁情绪。由于DPNP早期症状隐匿，许多患者未能及时筛查与诊断，导致病情进展至难以管理的阶段。美洛加巴林作为中国首个且唯一获批用于治疗DPNP的进口原研药物，以其起效迅速、持久镇痛及良好的安全性，给患者带来了全新的治疗选择。研究表明，美洛加巴林不仅能显著改善疼痛，还能提升患者的睡眠质量和整体生活状态，特别是在合并肾功能不全患者中的应用中表现出良好的耐受性和依从性。通过科学筛查、早期诊断及美洛加巴林等创新药物的综合管理，DPNP患者的幸福感和生活质量有望大幅提升。

专家简介

周嘉强

医学博士、主任医师、博士生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科主任
浙江省医学创新学科“内分泌代谢病学”学科带头人
中华医学会糖尿病学分会委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会会长
浙江省医学会内分泌学分会候任主任委员
中国生物物理学会肥胖症研究分会委员

专家简介

邹俊杰

教授、主任医师、博士生导师
上海长征医院内分泌科主任
上海医学会糖尿病学会委员
中国病理生理学会受体与信号转导专业委员会委员
全军微血管病学专业委员会委员
上海市糖尿病康复协会委员
中国内科专业编委，疑难病杂志编委，临床军医杂志编委
美国匹兹堡医学院访问学者
主要从事糖尿病慢性并发症及甲状腺疾病基础与临床研究。承担国家973课题、国家自然科学基金、上海市科委重大科技攻关项目共5项，发表学术论文90余篇，SCI收录论文15篇。获上海市科技进步二等奖1项，军队医疗成果三等奖1项