《2013 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南》和《 2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》发布后十余年，《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脉综合征指南》（以下简称“新指南”）于2025年2月27日在Circulation和JACC杂志发布。新指南将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心梗。
新指南全面阐述了急性冠状动脉综合征（ACS）的管理策略，涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。本文整理了部分要点内容，以飨读者。
ACS的定义和分类
ACS通常是由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，所导致的心肌血流减少和随后的心肌缺血而引起的。
ACS主要包括STEMI、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；后两者统称为NSTE-ACS。
图1 ACS的分型
疑似ACS的初始评估及管理
ACS的初始诊断和分类主要基于临床症状、心电图表现和心肌肌钙蛋白（cTn）检测结果。
表1 疑似ACS患者的心电图表现
1.院前初始评估
对疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内完成12导联心电图检查。对于STEMI患者，可优先转运至有PCI能力的医院，进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。对于初始心电图无法确诊的患者，在转运至医院期间可连续进行心电图检查，尤其对于临床高度怀疑ACS、缺血症状持续存在或临床状况恶化的患者。
2.院内初始评估
在院内进行初始评估时，同样应快速采集并解读心电图，同时测量cTn水平。对于初始心电图或cTn无诊断意义的患者，可定期复查。还可应用GRACE和TIMI等评分工具对STEMI和NSTE-ACS患者进行风险分层。
图2 ACS患者的初始评估
图3 症状疑似ACS患者的护理路径
对于心脏骤停复苏后确诊为STEMI的患者，应优先转运至可进行直接PCI的医院。对于没有昏迷或已昏迷但进直接PCI或改善预后的患者可考虑进行直接PCI治疗。
ACS患者管理的九大要点
1.新指南推荐ACS患者进行双联抗血小板治疗（DAPT）。对于接受PCI的ACS患者，推荐进行替格瑞洛或普拉格雷治疗。对于计划进行介入治疗且血管造影时间＞24h的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理，以降低主要不良心血管事件风险。
2.对于没有高出血风险的ACS患者，持续进行≥12个月的阿司匹林联合口服P2Y12抑制剂治疗是默认的DAPT治疗策略。进行以下抗血小板治疗策略，可降低接受PCI治疗且需要进行抗血小板治疗的ACS患者的出血风险：
（a） 对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂进行治疗；
（b） 对于耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议在PCI治疗后＞1个月转为替格瑞洛单药治疗；
（c） 对于需要进行长期抗凝治疗的患者，建议在PCI后1~4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）进行治疗。
3.建议所有ACS患者进行高强度他汀类药物治疗，也可以同时启用依折麦布治疗。对于已进行最大耐受剂量他汀类药物治疗，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建议进行非他汀类药物治疗（如依折麦布、阿利西尤单抗、依洛尤单抗、英克司兰、贝派地酸）。如果患者已接受最大耐受剂量他汀类药物治疗，且LDL-C水平在55~70 mg/dL（1.4~1.8 mmol/L）之间，则该类高危患者可考虑进行强化降脂治疗。
图4 ACS患者的降脂治疗
4.对于缺血事件中危或高危的NSTE-ACS患者，建议在住院期间采用侵入性方法进行血运重建治疗，以降低主要不良心血管事件风险。对于缺血事件风险较低的NSTE-ACS患者，推荐采用常规侵入性或选择性侵入性治疗策略，并进一步进行风险分层，以明确需要进行血运重建的患者，从而降低主要不良心血管事件风险。
图5 NSTE-ACS患者的常规侵入性策略或选择性侵入性策略选择
图6 NSTE-ACS中侵入策略的筛选和时机选择
5.对于计划进行PCI治疗的ACS患者，新指南推荐以下两种手术策略：
（a）与股动脉入路相比，桡动脉入路可降低出血、血管并发症和死亡风险；
（b）推荐合并复杂冠脉疾病的ACS患者使用冠脉内成像技术来指导PCI。
6.推荐STEMI或NSTE-ACS患者进行完全血运重建策略。对于合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，应基于冠脉疾病的复杂程度及合并症，选择合适的血运重建策略（冠脉搭桥或多支血管PCI）。对于合并严重非罪犯血管狭窄的STEMI患者，若非罪犯血管同样需要进行PCI治疗，则可同期单次进行，也可分期进行；但更倾向于同期单次进行PCI治疗。对于合并心源性休克的ACS患者，应对罪犯血管进行急诊血运重建，但不推荐在急诊PCI时对非梗死相关动脉进行PCI治疗。
7.一项试验表明，对于部分与急性心梗相关的心源性休克患者，可考虑进行微轴流泵支持治疗，以降低患者的死亡风险。然而，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭）风险较常规治疗显著增加。在使用时应密切关注血管通路和撤机问题，以平衡获益和风险。
8.对于合并急性或慢性贫血且无活动性出血的ACS患者，通过红细胞输注将血红蛋白维持在10g/dL可能是合理的。
9.出院后，ACS患者管理的重点应放在二级预防上。在起始或调整降脂治疗药物剂量后4-8周可进行空腹血脂检测。建议转诊至心脏康复中心进行治疗，对无法或不愿意在心脏康复中心进行治疗的患者，可选择在家进行心脏康复治疗。
图7 心脏康复的核心组成部分
医脉通摘译自：Rao, S, O’Donoghue, M, Ruel, M. et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC.null2025, 0 (0) .https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009
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