作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
患者陆先生（52岁）因骨肿物到附属医院住院治疗4天，出院诊断为淋巴瘤。出院次日到省医院就诊治疗，主要诊断为T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，经过治疗以“一般情况可，无腹痛、发热不适。”出院，住院51天。10天后，再次在省医院住院治疗31天。出院8天后，到市医院住院治疗，于入院第29日2点28分，抢救无效宣布临床死亡，死亡诊断为：1．脓毒血症；2．脓毒性休克；3．多器官功能衰竭等。
患者家属认为，患者在市医院住院治疗前曾在附属医院和省医院住院治疗且病情稳定,但在市医院住院期间却因其医疗过错产生死亡结果，起诉要求市医院赔偿各项损失共计89万余元。
法院审理
鉴定意见认为，医方存在如下过错。1、医方结合既往化疗方案，行骨髓穿刺评估病情、完善检查后，制定择期“大剂量甲氨蝶呤化疗”治疗方案符合患者的病情需要。但该治疗方案需要对甲氨蝶呤血清浓度进行监测，而医方当时并不具备监测条件，且根据病历记录患者于入院第4天开始高热，而医方于入院第7天开始进行大剂量甲氨蝶呤化疗,存在治疗时机选择不当的过错。2、根据病历记载，在整个治疗过程中未见医方监测尿PH值、记录尿量，在患者出现甲氨蝶呤排泄延缓症状（口腔溃疡、皮肤溃烂等）后，医方没有进行充分的水化和碱化尿液等措施，存在化疗治疗不规范的过错。
3、《全身化疗知情同意书》对于行“大剂量甲氨蝶呤并亚叶酸钙解救治疗”方案无具体说明，也未就“无法对甲氨蝶呤血清浓度进行监测”的客观情况向患者及家属进行告知，存在未尽到充分的告知义务的过错。4、医方于患者入院第7天行“大剂量甲氨蝶呤并亚叶酸钙解救治疗”，但进行该化疗前未进行化疗前方案讨论，当日未行病程记录，存在病历书写不规范的过错。
本案患者为淋巴母细胞性淋巴瘤Ｖ期患者，行BFM-90（VDLP）方案化疗治疗，行大剂量甲氨蝶呤并亚叶酸钙解救治疗后出现大剂量甲氨蝶呤不良反应、骨髓抑制等最终脓毒性休克后死亡。根据其病情发生发展过程，认为患者死亡为化疗药物不良反应后继发感染所致的结果。但医方过错导致患者治疗后发生了甲氨蝶呤排泄延缓所致的药物不良反应。患者脓毒性休克死亡为药物不良反应及自身病情等因素共同作用的结果。建议过错原因力大小为同等为宜。
一审法院认为，市医院认可其不具备对甲氨蝶呤血清浓度的监测条件，但辩称因新冠疫情原因无法将血清标本送至省里进行监测，属于不可抗力因素应当免责，根据患者病历证据中显示，患者入院第7日、第17日均有将血清标本送至省检验中心进行监测的检验结果报告单，市医院提供的证据不足以证明其主张，故对其辩称不予采纳。结合鉴定结论及患者自身病情情况等因素，认定市医院承担的责任比例为50%，判决其赔偿患方各项损失共计69万余元。
医患双方均不服，提出上诉。患方认为因市医院的医疗过错,导致患者在附属医院和省医院治疗的效果和努力前功尽弃，一审判决错误地将受害人在上述两个医院住院时的医疗费和治疗期间的各项损失排除在外。
医方认为，鉴定意见完全忽视了新冠疫情这一不可抗力对医院正常诊疗行为的绝对影响力。患者是在全国抗击疫情期间住院，患者的治疗方案需要对甲氨蝶呤血清浓度进行检测，而医方当时并不具备监测条件。如果不治疗，只能眼睁睁看着患者痛苦的失去生命。因此，市医院明知不符合治疗指南规定，还是选择尽最大努力抢救患者，不应承担责任。患方辩称，鉴定结论已经考虑了受到疫情一定影响的因素。对于鉴定意见当事人均有申请鉴定人员出庭作证的权利，但是市医院在鉴定结论作出后，在一审中并未主张该权利。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案是一起涉及新冠疫情期间的医疗损害责任纠纷案件，核心争议聚焦于市医院的医疗行为是否存在过错、过错与患者死亡后果之间的因果关系，以及责任承担比例的认定，同时涉及不可抗力因素在医疗损害责任认定中的考量。在本案中，疫情因素成为医方试图免责的关键抗辩理由，但最终未能得到法院支持。
不可抗力因素在本案中成为争议焦点，市医院主张因新冠疫情无法送血清标本检测属不可抗力应免责。虽然疫情是客观存在的不可抗力事件，但从本案事实看，患者病历显示入院第7日、第17日均有送标本检测的检验结果报告单，说明市医院有送标本检测的条件，并非不能克服困难。因此，市医院以疫情作为完全免责理由不成立。
医法汇创始人张勇律师认为，在涉及新冠疫情防控的医疗损害责任案件中，医方应依法收集并提交疫情影响的证据，不能仅靠口头陈述。疫情以及疫情防控措施一般属于法律规定的不可抗力，但不可抗力的适用需要严格把握，当事人主张适用不可抗力部分或者全部免责的，应当就不可抗力直接导致民事义务部分或者全部不能履行的事实承担举证责任。
本案医方在应诉能力和诉讼策略方面均存在一定的瑕疵。首先，证据提交不充分。医方仅口头辩称因新冠疫情无法送标本检测，却未提交任何证据支持这一主张。其虽提及疫情影响，但缺乏譬如疫情防控政策文件、与检测机构的沟通记录、医院运营数据等实质性的证据。而患者病历中显示有送标本检测的检验结果报告单，形成了有力的反证。在民事诉讼中，依据“谁主张，谁举证”原则，医方如无法提供充分证据证明其主张，需承担不利后果。
其次，未合理行使诉讼权利。鉴定结论作出后，医方认为鉴定意见未充分考虑疫情的绝对影响力，但在一审中并未申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭能够对鉴定过程、考虑因素进行详细说明，医方放弃这一法定权利，使得其对鉴定意见的质疑无法得到鉴定机构的有效回应和解释。在法庭审理中，导致法官难以全面、深入了解医方观点，进而无法采信医方关于疫情影响的抗辩理由。
第三，缺乏系统的诉讼策略。医方在诉讼过程中未能围绕疫情影响这一核心抗辩理由，构建全面、系统的诉讼策略。除了证据提交和鉴定人出庭问题外，在辩论环节，可能也未从法律规定、医疗行业特殊情况等多维度深入阐述疫情作为不可抗力与医院诊疗行为之间的关联，没能通过翔实的数据阐明医院在疫情期间面临的实际困难，如因医护人员被隔离无法安排专人送标本，或者医疗物资紧张导致无法按照常规流程准备送检标本，从而间接证明疫情对医院监测甲氨蝶呤血清浓度能力的影响，以及为何不应承担医疗损害责任等。综上，虽然疫情可能构成不可抗力，但市医院未能提供充分证据证明其因疫情无法进行监测，且在治疗过程中存在多项过错，故此，法院认定疫情不能作为市医院免责的理由。
该案例为医疗机构敲响了警钟，医疗机构应加强应诉能力建设，定期组织内部培训，提高医护人员和管理人员的法律意识和应诉能力，张勇律师说。在应诉能力方面，医疗机构可从证据管理、法律运用、内部协作和专业支持等多个维度进行改进。在诉讼前，需制定全面的诉讼策略。分析案件的争议焦点，明确己方的优势和劣势。对于不利因素，如本案中的疫情影响，要提前准备好应对方案，从法律、事实、情理等多个角度进行阐述。在庭审过程中，根据对方的观点和证据及时调整诉讼策略，确保始终围绕核心争议进行有效辩论。这样才能更好地应对医疗纠纷诉讼，维护自身合法权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
