作者：医法汇
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案情简介
患者吴先生（69岁）因左下肢疼痛2年，加重2个月到市医院住院治疗。入院诊断为老年股骨转子间骨折，半月后在椎管内麻醉下行左侧股骨转子间骨折切开复位内固定术＋全髋关节置换术，术后第2天21:10突发心慌、胸闷、气短，经抢救无效于次日00:20死亡。当日医院向患方发送《死亡通知书》，告知死亡诊断为：1.肺栓塞？2.心源性猝死？3.Ⅰ型呼吸衰竭；如对患者死因有异议，请在48小时之内提出进行尸检申请。患方表示不进行尸检。
患方认为，市医院对患者的医疗行为存在过错，导致患者死亡，起诉要求市医院承担50%的责任，赔偿各项损失共计40余万元。
法院审理
诉前医患双方在医调委的主持下，共同委托司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为，医方的诊疗行为中存在手术时机选择不当、对疾病认知不够全面的不足、医方在Ｄ-二聚体浓度持续升高，多次行下肢深静脉彩超结果未见异常的情况下，并未对肺栓塞进行明确有效的预判及处理（如行肺动脉造影等检查），手术时机选择不当、对疾病认知不全面等过错，过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等原因。
诉讼中，市医院申请专家辅助人和鉴定人出庭接受质询，医方认为鉴定中心鉴定业务范围中不具有“医疗损害鉴定”范围，并申请重新鉴定。
一审法院认为，鉴定中心具备相应的法医病理鉴定和法医临床鉴定资质，且案涉鉴定结论系诉讼前双方共同委托，结合鉴定人出庭陈述的意见及双方签订的《司法鉴定委托书》载明的委托事项，在医院无证据或者理由足以反驳的情形下，不准许重新鉴定。判决市医院承担50%的责任，赔偿患方各项损失共计31万余元。
市医院不服，提出上诉。市医院认为，患方未做尸检，应承担放弃尸检的责任。一审中医方申请两位鉴定人出庭，且已支付出庭费用，但其中一名鉴定人因休假未出庭接受质询，已构成鉴定人拒不出庭作证，鉴定意见不应作为认定事实的依据。
二审法院认为，患者死亡原因和死亡诊断市医院在其病历材料中予以载明，患方对死亡原因和死亡诊断无异议，其中一位鉴定人未出庭并不影响法院对鉴定意见的判断。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案是一起典型的医疗损害责任纠纷，患者术后因肺栓塞等并发症死亡，案件争议焦点在于患方未做尸检是否需要担责？鉴定机构资质及鉴定人出庭程序是否合法？
首先，未做尸检≠患方必然担责。医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，以查明患者的死亡原因。具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案的特殊性在于医院已向患方发送《死亡通知书》，明确告知患者的死亡原因，并提示尸检申请时限。患方对患者的死亡原因没有提出异议放弃尸检，并非拒绝尸检。法院据此认定医方已尽到告知义务，患方放弃尸检不影响死因认定，不能以此减轻医院责任，该裁判思路体现了法院对“程序正义”的重视。
其次，对于鉴定资质争议，需有合法依据并充分举证。法医病理鉴定是指鉴定人运用法医病理学的科学技术或者专门知识，对与法律问题有关的人身伤、残、病、死及死后变化等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。包括死亡原因鉴定，死亡方式判断，死亡时间推断，损伤时间推断，致伤物推断，成伤机制分析，医疗损害鉴定以及与死亡原因相关的其他法医病理鉴定等。
法医临床鉴定则是指鉴定人运用法医临床学的科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的与法律有关的人体损伤、残疾、生理功能、病理生理状况及其他相关的医学问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。包括人体损伤程度鉴定，人体残疾等级鉴定，赔偿相关鉴定，人体功能评定，性侵犯与性别鉴定，诈伤、诈病、造作伤鉴定，医疗损害鉴定，骨龄鉴定及与损伤相关的其他法医临床鉴定等。
由上可知，无论是法医病理鉴定还是法医临床鉴定，均可以运用不同领域的专业知识对医疗机构对患者的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系及过错原因力大小进行鉴定，二者区别仅在于法医临床鉴定不涉及病理诊断或死亡原因鉴定。本案中医方质疑鉴定中心“业务范围不含医疗损害鉴定”，但法院查明该机构同时具备“法医病理鉴定、法医临床鉴定”资质， 而这两类资质已完全覆盖“医疗损害鉴定”所需的核心技术能力，医方仅凭“业务范围名称不完全对应”，又无其他证据证明鉴定机构存在程序问题，故此其主张鉴定机构不具有鉴定资格，鉴定意见不能作为认定案件事实依据的理由，未能得到法院的支持。
第三，关于鉴定人出庭的问题，部分鉴定人出庭并不必然影响鉴定意见的证据效力。根据我国《民事诉讼法》的相关规定，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案中医方主张“其中一名鉴定人未出庭构成程序违法”，但法院查明其中一名鉴定人系“因休假未出庭”，鉴定人不构成“拒不出庭”。法院认为已出庭鉴定人足以解答专业问题，且其未出庭并不影响对鉴定意见的判断，医方也未举证证明鉴定人存在休假造假等事实，故此未支持医方的主张。
医疗损害责任纠纷的核心是“专业判断”与“证据规则”的交织。医疗损害鉴定意见是诉讼中最重要证据之一，法院对鉴定意见的认定，应当既尊重医学鉴定的专业性，也应严格审查鉴定程序的合法性。医患双方唯有在诊疗、告知、鉴定等环节中全流程合规，依法举证质证，才能在诉讼中最大限度的维护自身权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
