重磅升级！2024 CDS指南治疗路径大变动带来新启发

*仅供医学专业人士阅读参考

CDS指南升级后，临床治疗策略该如何同步更新呢？

我国糖尿病指南已历经7次更新。近期，中华医学会糖尿病学分会（CDS）基于原有的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》（以下简称2020版指南），将糖尿病指南再次更新，并扩展升级更名为《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称2024版指南），实现了包括2型糖尿病（T2DM）在内的糖尿病全人群管理，同时，更新还包括糖尿病的流行病学、糖尿病分型诊断流程、糖尿病综合控制目标和治疗路径等内容[1,2]，为糖尿病的防治工作提供最新的科学指导和实践依据，其中，2024版指南中有关T2DM的治疗路径的变化引发广泛关注，为临床诊疗实践带来新的启发。

治疗路径变动大
预示GLP-1RA或将跃居治疗一线地位？

与2020版指南相比，2024版指南在T2DM控制策略和治疗路径上有相应的延续与更新。

综合策略不变，强调优先明确是否存在T2DM并发症和合并症

2024版指南在治疗策略上与2020版指南基本一致，仍强调控制高血糖的策略应是综合性的，包括生活方式干预、血糖监测、糖尿病自我管理教育与支持、应用降糖药物等。

但在2024版指南中进一步指出，起始降糖药物的选择应取决于患者的临床特征，根据患者的代谢状态、共病情况、社会支持等因素实行分层管理，这一点在2024版更新的治疗路径图中更加明确，即推荐一线降糖治疗首先根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）、超重/肥胖等进行药物选择。

伴ASCVD或其高危状态的T2DM患者首选药物不变

与2020版指南一致，2024版指南亦推荐合并ASCVD或其高风险的患者，选择具有降低心血管事件风险证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

再次明确合并CKD的T2DM患者药物推荐

2024版指南再次明确，推荐预估肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73m2合并CKD的T2DM患者选择有肾脏保护作用证据的SGLT2i，如不能使用SGLT2i或出现生殖系统感染，可选择同样具有肾脏获益的GLP-1RA。

更新合并MASLD的T2DM患者降糖用药依据

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是T2DM常见合并症，不仅会引起肝脏不良结局，还会增加T2DM患者CVD和全因死亡风险。2020版指南中尚未提及MASLD，在2024版指南中则更新了MASLD相关内容，提出GLP-1RA和肠促胰素类双受体激动剂对MASLD有效，明确推荐合并MASLD的T2DM患者选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双受体激动剂。

针对超重/肥胖的T2DM患者用药推荐

相较于2020版指南，在更新的2024版指南中进一步强调了血糖和体重的一体化管理，并特别指出，伴超重或肥胖的T2DM患者，推荐使用有减重作用的降糖药，包括GLP-1RA、SGLT2i和双靶点肠促胰素类药物。

从更新的治疗路径来看，GLP-1RA在伴ASCVD或其高危状态、或CKD、MASLD、或超重/肥胖的T2DM患者中获得优先推荐，GLP-1RA跃居T2DM管理的一线治疗地位。

强调重视“综合结局”，
GLP-1RA在新路径中发挥何种价值？

T2DM是一种多发慢性疾病，与ASCVD、CKD、MASLD、超重/肥胖等问题之间存在互为因果的关系：若患者长期处于高血糖状态，会造成大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足而导致多种并发症，甚至增加死亡风险，而在2024版指南又再次明确T2DM与MASLD相互影响的关系可共同促使ASCVD、CKD的发生发展。相关研究已表明，约有12%的死亡是由糖尿病及其并发症造成，仅次于心脏病和癌症[3]；反之，各项研究与临床实践也证实，心肾疾病亦可构成T2DM致残、致死的主要原因[4]。

另外，无论是2020版指南，还是2024版指南，心血管高风险都作为T2DM患者选择降糖药物的首要依据之一，但两者对于心血管高危因素的定义有所区别。2020版指南中，将心血管高危因素定义为年龄≥55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚[1]；而2024版指南则采用高危状态表述，指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿，覆盖了更为广泛的心血管高危人群[2]，也进一步提示了对于心血管危险因素的重视，也预示着其对T2DM患者综合结局的重要影响。

基于此，两版指南都提出对于T2DM患者应采取综合策略、制定综合方案、改善综合结局，至此，“综合”成为2024版指南中的重要关键词之一。在2020版基础上，2024版指南再次扩展了“以患者为中心”的治疗理念，强调重视患者心肾代谢的综合结局。事实上，在今年更新的美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗指南》[5]中，也同样强调了综合管理以及对于患者心肾结局的关注。

对于T2DM患者而言，近年来不断涌现的新型药物的确为治疗方案提供了丰富的选择，其中，GLP-1RA与SGLT2i自问世以来就成为了社会各界一直热议的焦点。与SGLT2i不同，GLP-1RA是通过模拟天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用[6]。

在心血管保护方面，GLP-RA通过依赖或不依赖降血糖的方式改善内皮功能障碍、抑制炎症反应从而减少斑块堆积，并可抑制血管平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集、抗血栓形成等途径直接抗动脉粥样硬化[7-9]，直接针对ASCVD发病的核心机制发挥作用，在合并ASCVD或其高危状态T2DM患者的治疗中优势明显、循证充分。

另外，通过抑制氧化应激、炎症反应、缓解肾内皮功能障碍和促进尿钠排泄，GLP-1RA可以发挥独立于降糖作用之外的肾脏保护作用[10]。

多项证据已经明确，GLP-1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[6]，能助力实现个体化血糖管理、改善心肾综合结局，GLP-1RA作为一线治疗的临床价值实至名归。除2024版指南，在《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021）》《中国心血管病一级预防指南（2021）》《2023年欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2024年改善全球肾脏病预后组织指南》等权威指南中GLP-1RA均获推荐，为临床选择药物提供了有力证据[11-14]。

超长效周制剂GLP-1RA
续写“糖心肾”美好结局

目前，我国上市的GLP-1RA中，司美格鲁肽因其降糖疗效、多重获益及安全性广受热议。

司美格鲁肽的结构与天然的人GLP-1相似，具有高达94%的氨基酸序列同源性，安全性良好，其特殊的结构变化共同提供了有效的、长效的GLP-1RA，使司美格鲁肽的半衰期长达165h，可真正实现每周1次注射的频率，提高患者依从性。另外，司美格鲁肽皮下注射后在组织中广泛代谢，用药不受肝肾功能影响。

除安全性与依从性，降糖药物的有效性更是备受关注的重点，而司美格鲁肽同样发挥稳定。SUSTAIN系列研究结果显示，司美格鲁肽单药、联合一种或两种口服降糖药、联合基础胰岛素均可显著降低HbA1c水平[15]，其中，SUSTAIN China研究证实，在中国T2DM人群中应用司美格鲁肽可降低HbA1c达1.8%，HbA1c达标率高达86.1%[16,17]。

除强效降糖作用外，司美格鲁肽还能显著降低T2DM患者主要心血管不良事件（MACE）的发生风险，具有明显的心血管保护作用，可更好地综合有效管理包括超高体重、血压、超高血脂和腹型肥胖等在内的多种心血管危险因素：使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm[16]，并且，心血管结局试验（CVOT）[18]进一步提示了司美格鲁肽的直接心血管获益，可显著降低MACE风险达26%，降低非致死性卒中风险达39%，甚至能够显著降低T2DM卒中风险可能达59%，在降低卒中风险排名第一，并且其获益独立于其他因素存在，与性别、年龄、基线心血管危险因素等无关[19]。

另外，司美格鲁肽还能显著降低肾脏复合事件风险36%[15]。最新FLOW研究[20]结果表明，接受司美格鲁肽的患者发生主要复合终点事件的风险降低了24%，eGFR的总斜率每年降低1.16ml/（min·1.73m2），主要心血管事件的风险降低了18%，全因死亡率的风险则降低了20%，期间司美格鲁肽的安全性表现良好。

小结

4年磨一剑，2024版糖尿病指南从糖尿病流行病学、糖尿病分型诊断流程、糖尿病综合控制目标和治疗路径等方面均给临床带来新的启发。基于GLP-1RA血糖、心血管、肾脏及肝脏的综合获益，2024版指南更新的临床路径中，明确推荐生活方式干预与糖尿病自我管理教育与支持的基础上，合并ASCVD或其高危状态，或合并CKD，或合并MASLD的T2DM患者，可起始GLP-1RA，如司美格鲁肽。未来，期待GLP-1RA作为临床一线治疗药物能够更好地帮助患者实现良好的血糖控制，达成糖心肾等多重获益的美好结局。

专家简介

李启富 教授

• 博士生导师，国务院政府津贴获得者

• 重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长

• 川渝共建重点实验室主任（代谢性血管疾病）

• 重庆市医师协会糖尿病专委会主任委员

• 重庆市医学领军人才、重庆英才、重庆市学术技术带头人

• 重庆市有突出贡献中青年专家

• 获批国家自然科学基金（重点及面上）共7项

• 发表SCI 100余篇（Annals Internal Medicine、JACC、Diabetes Care等）

• 研究方向：原醛症、糖尿病肾病

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-409.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1): 16-139.

[3]司海娇,肇丽梅,蔡爽等.胰高血糖素样肽1受体激动剂类药物用药指导（2023版） Δ[J].中国药房,2023,34(11):1281-1292.

[4]中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J]. 中华糖尿病杂志，2020, 12(6):369-381.

[5]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S158-S178.

[6]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2020, 59(11) : 836-846.

[7]吕晓希, 窦京涛. 从药理学角度看胰高糖素样肽-1受体激动剂的心血管保护作用机制[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(5): 383-386.

[8]纪立伟, 郭立新. 胰高糖素样肽-1类药物的心血管保护作用 [J] . 中华糖尿病杂志, 2020, 12(8) : 654-660.

[9]肖诚, 于淼. 胰高糖素样肽1受体激动剂在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危风险人群中的可能机制及循证证据[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(12):1348-1354.

[10]侯鲁鲁, 逄曙光. 胰高糖素样肽-1受体激动剂对糖尿病肾脏病保护的作用机制 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(Z1) : 9-14.

[11]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南：2021年版[J]. 中华糖尿病杂志， 2021，13（8）：762-784.

[12]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心脏预防 与康复专业委员会，中国老年学和老年医学会心脏专业 委员会，等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管 病杂志，2020，48（12）：1000-1038.

[13]Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.

[14]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

[15]叶小珍, 邵加庆. 司美格鲁肽的临床应用研究进展 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(Z1) : 1-8.

[16]AhrénB, MasmiquelL, KumarH, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as an add-on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56-week, double-blind, phase 3a, randomised trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341-354.

[17]JiL, DongX, LiY, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes in SUSTAIN China: a 30-week, double-blind, phase 3a, randomized trial[J]. Diabetes Obes Metab, 2021, 23(2):404-414.

[18]GIUGLIANO D, SCAPPATICCIO L, LONGO M, et al. GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs [J]. Cardiovasc Diabetol, 2021, 20(1): 189.

[19]AlfayezOM, AlmohammedOA, AlkheziOS, et al. Indirect comparison of glucagon like peptide-1 receptor agonists regarding cardiovascular safety and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus: network meta-analysis[J]. Cardiovasc Diabetol, 2020, 19(1):96.

[20]Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes, Perkovic V. et al. (2024). Presented at the ERA Congress 2024.

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