高血压与慢性肾脏病（CKD）、肥胖、血脂异常、糖代谢异常等代谢疾病之间存在复杂的相互影响。心-肾-代谢综合征（CKM）这一新概念的提出，强调了心血管-肾病-内分泌代谢之间的密切联系，提出了通过减重、降压、调脂、降糖以及对亚临床心血管疾病（CVD）和CKD的综合管理来预防CVD，并为高血压管理提供了新视角，或将有助于制定更加综合和个体化的高血压防治策略。
为更好地理解CKM这一概念，优化高血压管理，在2024中国高血压年会期间，医脉通特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院的施仲伟教授接受专访，以探讨如何通过贯彻CKM管理来实现这一目标。
医脉通：高血压的本质是心血管综合征，其危害取决于血压升高本身，以及患者所合并的其他心血管、肾脏和代谢相关的危险因素。请您介绍一下，高血压和心肾代谢间具有哪些错综复杂的关系？
施仲伟教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
高血压与心肾代谢之间存在复杂且密切的关系。
高血压被公认为是CVD最重要的危险因素之一，国内外多项研究均表明，高血压引发CVD的病理生理机制多样，主要包括增加心脏负担、改变心脏舒张功能等。在临床上，由高血压引起的早期变化表现为左心舒张功能改变和左心室肥厚。这些病理变化最终可能导致心力衰竭，进一步证实高血压在心力衰竭的发生发展中扮演着重要角色。
此外，高血压是引起CKD前三的重要诱因之一，CKD也会导致高血压，特别是继发性高血压。资料显示，超过50%的肾脏病患者伴有高血压。因此，二者之间的因果关系往往难以明确，且形成了相互促进的恶性循环。
综上，高血压促进了CVD和CKD的发生发展，而CVD和CKD亦可导致高血压的进一步加重。因此，在临床管理中需综合考虑各因素的影响，以实现更有效的治疗效果。
医脉通：2023年，美国心脏协会（AHA）主席建议提出了CKM这一新概念。请您谈一谈，提出并强调这一概念是基于哪些考量？CKM这一概念的提出将对高血压等CVD的管理带来哪些影响？
施仲伟教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
实际上，早在十几二十年前，心-肾-代谢的相关概念就已被提出，只是当时提出的组织和专家权威性不大，随着近年来循证医学的发展、证据的增加，以及针对CKM治疗的新药不断涌现，CKM概念得到了进一步的重视。这一概念的提出主要基于以下几个考虑：
第一，心脏、肾脏和代谢性疾病之间关系密切。从病理生理机制出发，这三者具有共同的病理生理机制，可相互作用和影响，形成了一个有机整体。因此，采用综合管理的方法，有助于克服既往过于细分的疾病管理模式，并通过多学科的协作，优化高血压等CVD的预防和治疗。
第二，CKM概念的提出扩展了CVD预防这一理念。从传统的CVD一级和二级预防，发展至CKM五个阶段，涵盖了从无风险因素（0阶段）到CKM合并CVD（第4阶段）的全过程。这意味着CKM的管理覆盖了个体从摇篮到坟墓的连续过程。
第三，随着针对心脏、肾脏和代谢相关疾病的新药问世，疾病治疗模式发生了改变。例如，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂等药物能够同时作用于多个靶点，其应用为医生和患者提供了更为有效的管理工具，极大地推动了高血压等CVD防治及管理的进展。
医脉通：请结合您的临床经验分享下，在高血压的管理中，该如何权衡患者的心肾代谢情况，制定个体化的综合治疗方案？
施仲伟教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
CKM概念的提出是CVD管理领域的一项重大进步。在疾病评估方面，我们既往依赖传统的CVD危险因素，如血压、血脂、血糖、年龄和家族史来评估患者的十年风险，但新的评估模式强调了CKD的影响并将其纳入CVD管理的范畴，这使得患者的风险评估更加精准，有助于更好地进行危险分层。在治疗方面，多靶点治疗策略的实施，包括对肾脏相关疾病的重视，有助于减缓CKM的发生发展，改善CVD谱。
作为心内科医生，既往对高血压的关注主要集中在其对心血管系统的损害，而往往忽视了肾脏病的相关指标，例如肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿所带来的影响。CKM的引入促使我们在临床管理高血压患者时，更加积极地评估肾脏损害的情况。一旦发现患者存在肾脏损害，那怕是早期损害，在选择降压药物时，应优先考虑既能有效降低血压、保护心血管系统，又能保护肾脏功能的药物，特别是能够减少蛋白尿和改善eGFR的药物。
诸多循证证据证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、SGLT-2抑制剂和非甾体类醛固酮受体拮抗剂等药物，可为心血管和肾脏疾病管理带来显著获益，其应用将有助于改善患者的预后和整体转归，为患者带来了新希望。
医脉通：随着CKM概念的提出与不断发展，相信未来会有更多临床医师投入到相关的临床研究和基础研究中。您认为，未来高血压管理和研究的重点方向是什么？
施仲伟教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
未来的高血压管理与研究可以从以下几个方面进行探讨：
首先，从实际应用的角度来看，目前高血压患者的治疗依从性、治疗率和控制率仍然较低，未来有必要通过广泛的宣传和教育，提高医疗工作者和公众对高血压危害性的认识，鼓励主动检测和治疗高血压，以有效提升降压达标率，从而显著改善高血压患者的预后。
其次，未来的研究应着力于对高血压病因的探索，通过深入研究，发现潜在的遗传因素及其他综合因素，以识别各种不同的高血压表型，并通过明确病因为高血压的治疗提供更有效的策略。
第三，继续探寻新的高血压治疗靶点是未来研究的重要方向。目前，关于高血压的基础研究已取得显著进展，尤其是在分子生物学和神经激素通路的研究方面。希望能够找到新的研究线索，以便从多个方面协同控制高血压。
最后，我们应逐渐摆脱单纯降压的理念。在过去几年中，高血压管理已从单纯的降压治疗转变为涵盖降糖和降脂的“三高共管”的综合管理模式。这种综合管理不仅提高了医疗效率，还能显著节省医疗费用。随着CKM综合征概念的引入，未来的管理将不仅限于“三高共管”，还应扩展至涵盖CKD等其他危险因素的管理，从而制定更加合理和个体化的治疗方案。
专家简介
施仲伟教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科，主任医师，教授，医学博士
中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员
上海市超声质量控制中心专家委员会委员国家自然科学基金委员会医学科学部评审专家
《中华心脏与心律电子杂志》《中华医学杂志》《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，发表论文500多篇，主编或参编《内科手册》《心血管疾病诊治策略》《中国国家处方集》《中华医学百科全书》《临床超声影像学》等专著30多本
1996年获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”
2013年获美国心脏学会授予“国际交流奖”
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