近日，国家医保局发布通知，决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。自查自纠的主体，重点包括定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
根据通知，国家医保局要求在2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。国家医保局通知指出，让各级医保部门主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
01
宽严并举 严厉打击非法流通
实际上，类似通知并非国家医保局首次下发，去年医保局就已在全国范围内组织开展过一次定点医疗机构自查自纠工作，此番为二次组织开展，某种程度也预示这该动作将成为医保局查处定点医药机构违法违规使用医保基金的常规动作。
一些药店在医保局给予宽限时日自查自纠，却仍抱有侥幸心理，经查处后陆续受到严厉惩处，且这些违规违法行为不定期被公之于众。
2025年1月10日，国家药监局就公布了4起药品违法案件典型案例。其中，武汉某零售药店，经查在2018年11月至2023年4月，从非法渠道购进并销售非法添加“西地那非”成分的涉案产品，经当地市场监督管理局认定为假药。违反了《中华人民共和国药品管理法》第九十八条第一款规定。当地市场监督管理局依法对该公司处以吊销药品经营许可证、罚款255万元的行政处罚，该司法人被处以终身禁止从事药品生产经营活动的行政处罚。
国家医保局此前披露的数据，2024年1-11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元，常规飞检和专项飞检相结合，及时查处了无锡虹桥医院和哈尔滨4家药店欺诈骗保等大案。
根据国家医保局去年10月公布的案件事实，哈尔滨一药店有96名参保人员购药金额巨大，调查后发现哈尔滨4家药店依托上万张手写假处方欺诈骗保，涉案金额超亿元，公安部门对4家药店全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，该起重大药店骗保事件引发社会广泛关注。
一桩桩欺诈骗保大案，无不警示着药品零售从业者们，也为国家各地药监部门在查处类似违规行为提供了方向。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。
对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
02
药店这些问题，将重点查处
国家医保局针对2024年飞行检查，收集到的零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。《第一药店财智》根据国家医保局披露的问题清单，大体梳理为以下5种主要违法违规行为：
①空刷参保人员医保凭证
收集并空刷参保人员医保凭证，在未真实销售药品的情况下，将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用，尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用；或为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务等行为，骗取医保基金支付费用。
②回流倒卖串药
明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付；通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售；将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用；将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。
③非医保支付范围医药费用纳入医保结算
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，如将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算；将单方不予支付的中药饮片组合销售；无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。
④超量开药或协助冒名购药
药店自建诊所或与社会办诊所合作,根据售药需要随意开具与患者病情不符、用量不符的药品处方；超量多开药品，申请医保基金结算相关费用。特别是年底，诱导参保人员集中刷卡，消费医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品。
为门特门慢待遇参保人员，开具非认定病种治疗用药，申请使用医保门特门慢待遇支付相关费用；未对患者购药身份进行审核，向男性参保人员售卖妇科用药。
⑤伪造变造资料
销售处方药，涂改药品处方；或向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造，引导参保人员伪造，通过互联网人工智能自动开方，自行联络医生、医药代表等，伪造或获取来路不明的虚假药品处方。
在过往违规使用医保基金典型案件中，还有一些非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算；未按要求采集、上传药品追溯码……
另据业内人士提醒，定点零售药店应对检查，还需要重点注意的问题有：
1.是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围。
2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识。
3.营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。
4.是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。
5.是否超范围经营。
6.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。
7.冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。
8.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。
9.是否按规定使用国家统一医保编码。
10.电子医保凭证是否正常使用。
03
做好自查 切勿被“杀鸡儆猴”
业内人士认为，自查自纠是非常有效的监管形式，也是严管严查前非常必要的环节，体现法也有温情的一面，对知错能改，或因疏忽而犯错的连锁，有1次改过自新的机会。对于监管部门而言，这不仅可以降低监管成本，也能让医保基金监管的震慑形成了一种高压态势，让从业者深刻认为到基金监管无小事。
随着医保基金监管机制的日益严格，越来越多药店开始重视合法合规的经营之道，当然，其代价就是非合规之外的业务增量将越来越少，甚至不复存在，且未来合规成本的增加亦将不可避免，业内人士指出，非合规行为更多出现在小连锁，单体药店。
不过大中型连锁也要防微杜渐，一旦被医保局惩处，将是起到“杀鸡儆猴”的效应，在过去的2024年，不乏有些大型连锁药店也因违规行为被医保局惩处，引发主流媒体报道，引起行业热议……
在医保基金监管愈发严格的当下，不少连锁寻求摆脱医保监管，直接主动退出医保定点资质；也有越来越多连锁也正寻求转变依赖医保支付以获取高额利润的传统经营模式，重新聚焦于消费者的核心需求，致力于提供真正符合消费者意愿并愿意为之付费的优质服务。只有不断满足并超越消费者的期望，药店才能实现可持续发展，赢得长远的市场竞争力。
来源 | 第一药店
编辑 | 徐冰冰 何作为
热点文章
