记者从市政府官网获悉， 市医保局印发《成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则 （试行）》的通知。按照通知，2024年1月1日及以后，成都市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的联网结算的住院医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构结算时，基本医疗保险基金实施DRG点数法付费。参保人员个人与定点医疗机构实行按项目付费。
何为DRG？DRG，即按疾病诊断相关分组，是一种医保支付方式，通俗地说，就是患者完成治疗后，医保根据预先确定的标准，按病组向医院打包付费。超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。过去，传统的支付方式主要为按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，经逐项累加后，由医保和患者根据比例进行支付。但这种支付方式可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。因此，DRG付费应运而生。
按照该通知，DRG点数法付费范围为成都市范围内联网结算的住院费用，并将按床日付费管理的精神病、慢性病、安宁疗护等以及康复床日和住院时间大于60天的病例纳入了DRG点数法付费，实现统一管理。但是，生育住院费用实施限额支付的保障方式、精神病阳光救助住院费用不纳入DRG点数法付费管理。
通知明确了住院费用按DRG点数法付费纳入总额预算管理。据了解，将按照国家和省医保局关于基金预算管理的规定，根据年初基金计划和中期调整计划共同确定总额预算，以提高总额预算科学性，更加符合我市实际结算情况。在住院费用计划支出额度下预留5%调剂金，扣除其余不纳入DRG的住院医疗费用，将剩余部分作为DRG总额预算指标。
同时，建立有效的激励约束机制，实施风险共担。明确定点医疗机构申报拨付金额小于DRG点数法付费年度结算金额时，定点医疗机构按比例留用；定点医疗机构申报拨付金额大于DRG点数法付费年度结算金额时，在年初预留调剂金内，医保基金按比例分担，促使医疗机构产生控费、提质、增效的内生动力。
该政策支持医改政策，支持分级诊疗、医院高质量发展、中医药发展、创新药械发展，支持紧密型县域医共体建设。
在明确病种分组、基准点数、等级系数等关键要素的基础上，对医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都有诊疗能力、技术差异性不大的基层病组，取消医疗机构间等级系数调节机制，实行同城同病同价，引导医疗资源有序下沉，推动分级诊疗。设置病例组合指数、年龄分布指数等调整系数，鼓励医疗机构根据自身诊疗能力收治复杂病例，体现对医疗机构收治“一老一小”病例的支持，促进医疗机构高质量发展。
同时，设立中医加成指数及中医优势病种向传统中医倾斜，体现中医特色与价值，充分发挥医疗保障制度支持中医药发展的作用，促进中医药传承创新发展。建立特例单议机制，提出可针对住院时间长、医疗费用高、使用新药耗新技术的、复杂危重症、多学科联合诊疗、双侧手术病例及儿童相关病例等申请提出特例单议，发挥医保支付尊重临床一线、支持新技术新项目应用和发展的作用。
此外，还明确对实现“编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息”八个方面统一管理的紧密型县域医共体，实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制。
成都日报锦观新闻 记者 李霞 责任编辑 罗皓 编辑 文竹
