来源：丁香护士 （转载已获授权）
近日，笔者在的文末，看到同行分享的 2 起给药差错案例：
护士是患者治疗的最后执行者，一旦发生任何差错，往往脱不了干系。
今天，我们一起来看一则肠内营养液误入静脉通路的真实案例。虽然该不良事件发生在十年前，但由于临床上营养液与静脉输液时常挂在一个输液架上，同样的事可能再次发生，需要引以为戒。
案例回顾
患者，男性，62 岁。入院诊断：胃癌、高血压病。
在完善相关检查后，患者做了腹腔镜探查＋开放胃癌根治术。术后留置了 5 根导管，包括：深静脉导管 1 根，鼻肠管 1 根，腹腔引流管 2 根，再加 1 根留置导尿管。
术后第 4 天，医嘱予以瑞素营养液 250 mL＋0.9% 氯化钠注射液 250 mL 混合鼻饲。护士 A 按医嘱将营养液混合配置在三升袋内，贴上输液卡片，后将配置好的营养液放置在化药台备用。
数分钟后，患者输液结束。护士B 从化药室拿了配制好的营养液，在核对了床号、姓名后接到了颈内静脉导管，调好滴速后缓慢滴注。
约 5 min 后（估计输注量为 7 mL 左右），患者出现了寒颤发抖、呼吸急促等症状。护士发现后，立即停止输注，回抽导管内的营养液和部分回血，同时立即呼叫医生，遵医嘱给予面罩吸氧 8L/min，甲强龙 40 mg 静脉注射，并请 ICU 医生会诊。
后续考虑患者为肠内营养液注入性所致肺栓塞，立即行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，待患者生命体征稳定后转入 ICU。
潜在风险
自上世纪 70 年代，肠内营养（EN）开始广泛应用于临床，特别是颅脑损伤后不能主动进食者，鼻胃管或鼻肠管喂食是其主要方式，取得良好临床效果。
随之而来的也发现了因 EN 带来的并发症，主要是胃肠道症状，如腹泻、腹胀、呕吐、消化不良等，也可能因肠内营养液污染出现感染等问题。
从 80 年代起，国外开始出现有关肠内营养液错位输注引起相关并发症的文献报道，但国内鲜有将肠内营养液错位输入报道。
据相关文献报道，肠内营养混悬液（TPF）富含异种蛋白、脂肪微粒、纤维素等，分子量大，不易通过毛细血管，错位静脉输入可出现高热、过敏反应甚或休克，是违反操作规程而引起的严重并发症。
一旦发现肠内营养液错位输入静脉通道，治疗措施包括：
1. 应用氢化可的松；
2. 可应用尿激酶 100 万单位试图溶解血液中可能存在的蛋白微粒等；
3. 应用 CRRT 清除血液中的杂质或炎性因子；
4. 抗菌素预防感染。
原因分析
直接原因
查对制度执行失效：未严格执行「三查七对」，尤其是未确认输注途径（肠内/静脉）。
包装设计缺陷：缺乏专用肠内营养袋，肠内营养液与静脉输液包装均为输液用的三升袋，无醒目标识区分。
操作流程漏洞：缺乏肠内营养输注管路，或未规范使用肠内营养专用输注管路（如无紫色接头或标签）。
系统原因
培训不足：对肠内营养输注的风险培训未常态化，低年资护士缺乏警惕性。
环境因素：工作繁忙时段人力不足，导致核对流程被压缩。
管理缺失：没有制定肠内营养治疗标准化操作流程。未强制要求肠内营养通路与静脉通路分区域固定。
改进措施
流程优化
标准化标识管理：所有肠内营养液粘贴红色标识「肠内营养输注」，并在输注管路上标注「注意！禁止用于静脉输液！」；
配备专用肠内营养注射泵及输液器：肠内营养管路使用紫色接头（国际通用标准）；
分区固定原则：若患者静脉输液与肠内营养治疗需要同时进行，必须区分不同输液杆，并将输液杆分别置于患者左右两侧。无法分侧时需明确标注悬挂牌。
制度强化
电子化辅助：引入扫码核对系统，扫描患者腕带、营养液条码及通路接口条码，系统自动匹配报警。
培训与文化建设
情景模拟训练：每年开展「肠内营养误接」应急演练，强化「STOP 原则」（存疑即停）；
警示教育：将该事件制作成案例视频，纳入新护士岗前培训。
护理安全无小事，需以系统思维持续改进。该事件暴露了操作流程和管理体系中的多重漏洞。通过「技术防错+流程再造+文化强化」的综合策略，可从根本上降低误接风险。
参考文献
1. 王春英等，主编. 护理安全管理：不良事件案例分析. 杭州：浙江⼤学出版社，2020.8
2. 曹一波，马晶侯，等. 肠内营养液错位输入静脉 1 例. 中国现代医药杂志，2013，15（1）.
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