介入治疗过程中脊髓动脉损伤的认识及防治

介入治疗过程中脊髓动脉损伤的认识及防治

微创介入治疗比外科手术创伤小、并发症少，但介入治疗也可能带来截瘫、肝功能衰竭等严重并发症。其中，异位栓塞是介入栓塞术特有的并发症，脊髓栓塞所致截瘫是非常罕见的严重并发症，其发生率为1.9% ~ 4%。介入医生应当有这种“忧患”意识，正确认识脊髓损伤的机制，预防为主，尽早治疗，尽量避免截瘫发生，对医患者双方都意义重大。

脊髓供血动脉包括来自椎动脉的脊髓前、后动脉和发自躯干节段性动脉的根动脉。脊髓前、后动脉脊髓前动脉来自前根髓动脉，分升支和降支，沿脊髓前正中裂下行，发出一系列的沟连合动脉（中央沟动脉），供应脊髓横断面前2/3，这些动脉的终末支，尤其是上胸段较细小，容易发生缺血。脊髓后动脉来自软脊膜后根动脉，供应脊髓横断面后1/3，左右各一根，沿脊髓后外侧沟下行，分支间吻合较好，较少发生缺血性病变。脊髓前、后动脉起始部很细小，下行中随着根动脉（约8-12条）加入而逐渐增粗，称为脊髓的营养血管，是脊髓血供的主要来源。

节段性动脉上段颈髓由椎动脉颅内段分出的脊髓前、后动脉供血，下段颈髓由椎动脉颅外段、颈深动脉和颈升动脉等供应；胸腰段脊髓自上而下由肋间动脉、腰动脉和髂腰动脉供应；骶尾段脊髓由骶外侧动脉供应，偶有骶正中动脉甚至闭孔动脉的分支加入。

节段性动脉的后分支发出脊髓支进入相应椎间孔，称为根动脉（根髓动脉），左右共31对。进入椎管后分成前根髓和后根髓动脉，分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合，构成脊髓的冠状动脉环，加强其节段的血供。根动脉与脊髓动脉常常呈Y形吻合，造影呈 “发夹状”，由上行的前根髓动脉与下行的脊髓前动脉降支构成。前根髓动脉6-8支，后根髓动脉7-15支，其中前根髓动脉最大分支称为Adamkiewicz动脉，又称根最大动脉、根髓大动脉，91％起自胸8至腰1，营养胸7以下脊髓。72％Adamkiewicz动脉发自左侧肋间动脉和左侧腰动脉，28%Adamkiewicz动脉源自右侧肋间动脉和右腰动脉。

胸段脊髓动脉90%与肋间动脉共干；60%肋间动脉与支气管动脉共干；胸段脊髓根动脉细小而吻合最少，脊髓前动脉和根动脉在胸4和胸10水平的分支间吻合最少，最易发生缺血致截瘫。胸段脊髓的根动脉，来自肋间后动脉的后支。脊髓动脉的供血特点为支气管动脉灌注化疗时其损伤的解剖学基础。

肿瘤与脊髓侧支动脉

脊髓损伤的原因

1.异位栓塞

栓塞剂通过共干的脊髓动脉或交通支造成脊髓栓塞，引起脊髓的血液循环障碍，导致截瘫。如支气管动脉主干被栓塞后，阻断共干的根髓动脉血流，或者栓塞剂逆流入腰骶膨大动脉。

2.药物毒性损伤

高浓度化疗药及造影剂的毒性作用可导致脊髓脱水性损伤，或者刺激血管痉挛，损伤血管内膜，导致管腔狭窄、闭塞造成脊髓缺血损伤。如离子型造影剂60 %泛影葡胺，具有高度神经毒性。

3.机械性损伤

插管时导管对动脉内膜的机械损伤，引起内膜血栓形成，管腔狭窄，脊髓供血不足；动脉插管时间长，机械性阻塞造成脊髓缺血；造影时推注速度过快、压力过大或者用量过大造成血管损伤。

脊髓动脉损伤的临床症状

脊髓血流量下降50%以上时可出现脊髓横贯性损害表现，其临床表现和严重程度取决于缺血的程度和持续时间等。柱型瘫痪表现为受损脊髓节段所支配肢体出现周围型瘫痪，如肌张力降低、腱反射消失、局部肌束颤动等，受损平面以下区域出现中枢性瘫痪，如病理反射阳性。此外，还可能出现痛温觉减退而触觉存在的“分离型感觉障碍”和尿潴留等。瘫痪往往起病较急，术中即出现双下肢麻木、运动困难等。单侧脊髓营养血管受损，瘫痪的形式以半切综合征形式开始，可较快过渡到双侧即全脊髓。

脊髓动脉损伤的预防

因脊髓动脉纤细、走行迂曲且与脊柱重叠不易辨认，对支气管动脉尤其是存在肋间动脉共干者进行插管时应考虑脊髓动脉存在的可能。仔分析造影图像，注意有无脊髓动脉显影，若有显影应尽量不作栓塞治疗。术中患者出现胸部刺疼或双下肢抽动、麻木等神经症状时，应谨慎给药。症状明显时应立即停止给药，并及时处理。

1.介入操作

提高插管准确性，操作时动作轻柔，防止损伤血管内膜；选用较细导管插管减轻导管嵌楔，减少血流阻断，若血流阻断时间过长，应间隙性插管操作，操作要熟练，缩短导管阻塞时间，避免脊髓长时间缺血损伤；造影显示支气管动脉与肋间动脉共干时，行支气管动脉栓塞术尽可能采用微导管超选择性插管，以避开肋间动脉和脊髓动脉，行末梢靶血管栓塞，防止栓塞剂的返流，最大限度避免脊髓损伤；若术中发现支气管动脉粥样斑块形成管腔狭窄，造影剂在血管内滞留，应马上调整导管头位置以免血流完全阻塞及粥样斑块脱落；注射药物或栓塞剂时，用力均匀，速度缓慢，减少操作动脉内膜的机械损伤；对肋间动脉、膈下动脉化疗栓塞时，导管头端位于脊柱边缘2cm以外的区域比较安全，若明确有根动脉显影而需进行治疗时可使用球囊导管灌注。

2.对比剂的选择

介入治疗早期使用的对比剂一般是76％或60％泛影葡胺，离子型对比剂是高渗性药物，对血管壁损伤较大，患者往往出现胸背部疼痛，容易导致脉管炎微血栓形成造成脊髓损伤；非离子型对比剂是等渗或低渗性，对血管壁的刺激性小，相对安全的，因而应尽量选用低毒性的非离子型造影剂。造影时浓度不宜过高，注速不宜过快，尽量减少造影剂使用量，试验性推注造影剂每次应限在3-4ml，避免多次注射，以减轻脊髓损伤。

3.灌注药物选择

血管毒性低、局部刺激性小、神经毒性低的药物有利于避免脊髓损伤；化疗药物灌注浓度及灌注速度均可以影响局部血管的血药浓度，适当稀释及缓慢灌注（1.5 ~ 2.5ml/min）可以减轻局部血管或脊髓损伤，一般应稀释至150ml，注药时要缓慢，每次注射时间不少于20min，这时最好不加用动脉栓塞，以防发生截瘫；每隔10min向导管内推注肝素盐水，以防血栓形成；动脉插管前应用地塞米松5~10mg，可减轻造影剂对脊髓的损伤；经导管推注安定5mg可减轻对脊髓的刺激；对插管时间过长或药物刺激所致的血管痉挛，推注罂粟碱5～10mg，可有效地解除血管痉挛。术后对存在支气管动脉与肋间动脉共干者，可预防性应用罂粟碱、复方丹参液、神经营养药物治疗。

3.栓塞剂的选择

固体栓塞剂明胶海绵的可靠性、安全性好，且可降解，栓塞肋间动脉、膈下动脉或腰动脉等较为安全；液态或直径小的固体栓塞物较直径大的栓塞剂更容易造成脊髓损伤，前者易进入脊髓动脉的毛细血管床造成末梢栓塞，脊髓神经细胞完全缺血，即刻出现脊髓损伤；液体栓塞剂无水酒精、超化碘油栓塞易产生返流，引起异位栓塞，导致脊髓缺血性损伤；无水酒精用量较大时，可引起大面积的组织坏死，造成不可逆的组织损伤；超液态碘化油导致截瘫者，数月后基本能恢复行走，而使用300～500um海藻酸钠微球血管栓塞剂，发生截瘫后恢复较慢；不伴大咳血的患者，尽量避免行支气管动脉栓塞术，大咯血者应采用微导管技术，越过脊髓动脉后进行栓塞；对肝外血供血管如肋间动脉、隔下动脉栓塞时，应选用5 ~ 10 mm 明胶海绵条栓塞，避免进入脊髓血管造成损伤。

脊髓前动脉内径为340～1100um，沟联动脉内径<240um，支气管动脉栓塞时一般采用直径350um以上的明胶海绵颗粒、PVA颗粒，即使栓塞剂进入脊髓前动脉，通过沟联动脉交通可代偿供血，不易造成脊髓动脉末梢栓塞，脊髓损伤较轻。肿瘤患者造影时未见脊髓动脉共干时可使用液状栓塞剂，在良性病变或可能存在脊髓动脉共干者尽量使用直径较大的栓塞剂。

4.脊髓功能诱发试验

对可疑脊髓动脉共干或交通的动脉，缓慢注射1%利多卡因3-5ml，观察下肢感觉、运动情况，出现双下肢麻木无力、感觉迟钝、运动障碍等症状为阳性，需选用微导管行超选择介入治疗，以避免对脊髓的损伤。支气管动脉单独开口于胸主动脉者无需行利多卡因诱发试验。

利多卡因类过敏反应极为罕见，但也有过敏致休克病例报道。利多卡因在血液浓度较低时，患者表现镇痛和思睡，可提高痛阈，并可抑制咳嗽反射。亚中毒浓度时有抗惊厥作用。当血内浓度达5ug/ml以上，可出现毒性症状，甚至惊厥。采用3-5ml利多卡因进行诱发试验用药量小而安全。但高度房室传导阻滞、缓慢型室性心律失常及窦房结功能障碍者禁用。

脊髓潜在交通支在分流量不大时，常规造影通常难以显影，但在高流量造影或动脉远端栓塞血流减缓后可能开放，导致脊髓栓塞。诱发试验一定程度上有助于解决难以显示而实际上可能存在的脊髓动脉共干或潜在交通支，减少脊髓损伤并发症的发生。

脊髓动脉损伤的治疗

脊髓损伤超过一定时间后将不可逆转，治疗原则为尽早发现，及时治疗，尽早恢复脊髓功能。

1.糖皮质激素早期应用

糖皮质激素如地塞米松，稳定神经元的溶酶体膜和线粒体膜，减少自由基产生，降低毛细血管通透性，减轻脊髓水肿，减轻局部炎症，促进神经组织恢复。

2.脱水剂

甘露醇等脱水剂不仅有高渗脱水作用，还具有清除羟自由基，抑制脂质过氧化，延缓生物膜破坏，减轻羟自由基所诱发的脊髓水肿，防止组织不可逆性损伤等作用，其特点为作用快，大约15min显效，持续时间短，仅3~8小时，应早期应用。

3.血管扩张剂应用

罂粟碱、复方丹参注射液等扩血管药物和低分子右旋糖酐改善脊髓血液循环；术中血管痉挛可经动脉内推注罂粟碱、烟酸、尼莫地平等解除血管痉挛，术后用尼莫通针剂微泵注射可直接扩张脊髓动脉，解除血管痉挛，改善脊髓微循环。

4.神经营养药

呋喃硫胺可促进神经细胞功能的恢复，其他神经营养性药物有弥可保、维生素B12、维生素B6、维生素E等。

5.抗凝及溶栓

可用肝素、潘生丁、阿斯匹林，溶栓选用尿激酶等。

6.脑脊液引流

若脊髓神经细胞对造影剂特别敏感，或血管药物浓度较高而早期出现截瘫者，在上述药物治疗的同时可用林格乳酸液或等渗盐水，以每5min10ml的速度更换脑脊液，总量为200ml，治疗3～4周以缓解症状。

7.其他治疗

高压氧治疗增加供氧；针灸按摩和理疗辅助；加强功能锻炼等。

内容来源：南海介入

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◆崔伟医生个人简介◆

介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院微创介入科

擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会委员
《中华介入放射学电子杂志》通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告