医药之冬，特指上世纪90年代日本药品大控费时期。
80年代日本医药产业一度俯视全球，每年新药产出占到全世界的29%，是当时仅次于美国的第二大医药帝国。
但难以想象的是这个帝国却在此后10年便轰然倒塌。
90年代，由于医保出现巨额赤字危机，政府对药品实施强力的费用管控手段，虽然最终控制住了医药支出增长。但这场改革却让医药行业经历了一场难以想象的寒冬，全国30%的企业破产，随后爆发的药品质量问题更是让全产业陷入停滞。
后来日本药史学会，将这段时期称为“医药之冬”。
控费第一阶段：药品降价时期
1991年是日本医药产业的分水岭。
这一年厚生省为应对不断扩大的国民医保赤字，宣布实施全面药品价格管控政策。简单来说就是不论药品生产与研发成本，药品的价格都必须每两年强制下调。
而这就是此后让无数药企难以喘息的梯次降价改革。起初社会对这一政策拍手称赞认为这有助于缓解医保赤字问题。但此后降价幅度却远超预期。整个90年代全国药品的平均降幅超过45%。而过度降价也被认为是后来严重药品质量危机的元凶。
当时厚生省为何要对药品实施如此严酷的价格管控？
其实除了减少医保支出外，更深层次原因却是长期依靠财政补贴的平价医疗体系已经难以为继。
自70年代经济腾飞以来，日本利用充裕的财政对于医疗进行大额补贴。这使得民众既能平价享受优质的服务，医院与药企也有了充裕的收入可供创新研发。当时财政补贴最高能占到每年医保收入的40%，而这也成为其医疗产业在80年代得以快速发展的原因。
但到了90年代随着经济崩溃，这套财政输血医疗的模式走到了尽头。
政府必须面对在有限的医保资金下究竟要牺牲谁的问题。如果放弃平价医疗体系，必然大幅度增加患者的自费成本，而在社会处于失业潮的背景下，这会造成大量民众因病返贫，激化已经十分尖锐的社会矛盾。
而如果坚持平价医疗，则必须降低医疗支出。但当时医院早已因老龄患者的暴涨处于超负荷运转状态，一旦降低运营支出只会加速医疗系统的崩溃。因此在民众和医院费用都难以调整的情况下，全力压缩药品支出几乎就是必然的选择。
而更重要的是，日本医保是医药行业的最大买方，享有直接定价权。所以无论从政策的可执行性，还是从社会稳定的角度考虑，医药行业都是最无奈的承受者。而这也解释了为何后来日本药企将它形容为，被厚生省扼住咽喉的改革，因为他们几乎没有反抗余地。
而从结果上看这场改革对保住平价医疗体系可谓贡献巨大。10年间仅通过降价一项就为医保节约超过15万亿支出，此后政府未再大幅度提高患者的自费比例。可以说正是通过压缩医药企业利润，日本的平价医疗体系才得以保存。
后来NHK在其纪录片社保危机中也不得不承认，即使日本医保制度早已问题重重，但却依然是社会最重要的一张安全网。
而在90年代经济崩溃的背景下，恰恰也是这张安全网接住了绝大多数人的生存底线。
但我们必须承认，这场改革也是日本医药产业衰败的开始，由于对所有药品都实施无差别的降价，药企利润被迅速压缩。至1994年全行业利润率就跌至不足6%，几乎与传统制造业持平。
当时甚至连需要高研发投入的创新药企业利润率都不足10%，而利润的快速下滑使得企业无力支撑新药研发。但要知道90年代是全球从化学药向生物医药转型的关键阶段，而日本却是主要经济体中罕见的新药研发处于负增长的国家。最终研发投入的不足使日本错失了医药产业变革的关键期，这也为2000年日本生物医药的大溃败埋下了伏笔。
那么除了药品降价，此后日本医药产业还经历了什么
控费第二阶段：廉价药物替代时期
1993年日本经济再次出现负增长，失业潮的蔓延使全国出现大面积医保断缴潮，当年断缴家庭达到120万户，国民医保首次出现超千亿级赤字。
但更糟糕的是，随着退休潮的到来，缴费人数将进一步减少，而使用医保的人数却将持续增加。当时厚生省预计如不尽快压缩费用，最晚到2004年国民医保的赤字金额就将突破一万亿，困扰日本社会此后十余年的社保危机被正式引爆。
在严峻的压力下，政府意识到仅依靠药品降价已经无法填补巨额的赤字，医疗体系急需新的削减方案。
于是在当年5月召开了，后来被认为是改变医药产业命运的21世纪发展研讨会。政府在会上明确了未来医院必须使用更加低价的药品。而其中最著名的就是仿制药替代战略。
政策推出后，药企们纷纷转向生产更加廉价的药物。
从数据来看改革效果立竿见影。虽然日本在1994年进入深度老龄化社会，理论上应该有更多药品消耗。但得益于低价政策的推广，全国药品支出却处于反常的负增长状态，至1998年药品占医保总支出甚至下降至不足五分之一。
而也正是通过对药费的全力压制，日本成功控制住了医保赤字。
但任何政策都有其后果，对于日本医药企业来说，廉价的药物政策带来的便是一场全行业的恶性内卷。
得益于80年代医药的黄金十年，繁荣的资本市场培育了超过1500家企业，规模庞大的药企成为日本新药研发能力的基础。但随着他们纷纷放弃创新，转向生产门槛较低的药物，庞大的药企数量就变成了恶性内卷的基础。
后来松本和男在其撰写的日本医药产业发展史中，将当时药品市场称为蚂蚁地狱，意指这数千家药企被困在一个狭小的空间，为争夺有限的市场而不断蚕食。至1996年日本医药行业利润率只剩下4%，而竞争最激烈的仿制药市场甚至连续三年都处于全行业亏损状态。
面对如此残酷的竞争，部分中小药企无法承受选择破产，仅1996年日本就有57家药企宣布自主废业，超过此前2年的加总。
但比利润下滑更可怕的是飞速恶化的药品质量，由于政府残酷的降价政策，这意味着即使用优质的原料药只会增加成本，但几乎无法提高价格。
部分药企为了盈利开始使用劣质的原料药。在此背景下，坚持生产品质的良心药企反而会因成本过高而面临亏损，全行业形成了一种畸形的劣币驱逐良币。但劣质的原料药又怎么能生产出优质的产品，药品质量危机开始爆发。
80年代日本每年报告的药物不良反应数量长期稳定在2000起以下，但到了1996年就已经暴涨到1.6万起，由此可见这轮药品质量的恶化之快。
事实上政府并非不知道问题的严重性，但为了能够控制医疗费用增长，其采用了一种近乎放任的态度。
当时药物局长甚至宣称，不良反应本身就是药物作用的一部分，不能因此就认定药物存在缺陷。厚生省更是表示，民众之所以不愿意用便宜的药品，是因为对高价品牌药的迷信思想作祟。而这种态度也为后来的世纪丑闻付出了巨额的罚单。
但这项政策获得了所有人的支持吗？
控费第三阶段：定额制时期
但我们也要强调，这项政策其实并未得到所有医疗机构的支持，当时医师协会表示反对，指出推广廉价药物未必能节约医保资金，反而是优质药物能帮助患者更快康复出院，从而降低长期医疗成本。但随着一项新政策出台，医生们反对的声音也变得无力了。
1994年厚生省提出对所有老年患者实施按照病种定额报销的制度。简单来说就是医保根据疾病类型设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担。而这就是造成90年代中后期公立医院大面积亏损的医保定额制。
虽然该制度最初的目的是通过对报销金额的限制，避免过度医疗情况。然而由于定额制只基于单一病种设定报销上限，未能充分考虑老年群体复杂的多病种，与住院周期长等特点。这使得实际治疗成本往往超过限额，医院被迫承担损失。当时统计全国四分之三的公立医院都存在一定的亏损现象。
而为了应对严重的亏损问题，多数医院不得不要求医生尽可能压缩治疗支出，在这种情况下，采用低价的药物以降低成本几乎是必然的选择。而这也是为何医生群体即使反对廉价药政策，可是在普遍亏损的现实压力下，他们也只能被裹挟其中不得不优先考虑成本控制。
但这种以低价为导向的医疗模式，虽然短期内缓解了财务压力，但却是以牺牲医疗质量和患者健康为代价，而这又进一步刺激了本就尖锐的医患关系，为日后更为严重的医患冲突埋下了隐患。
事实上定额制造成的公立医院服务下滑，也通常被认为是日本90年代后期私立医疗产业爆发增长的原因。因为面对公立医院一切以低价为先的治疗方案，当时的患者只能被动接受，而没有任何选择的权利。
由于对费用的抑制效果过于明显，后来药品控费，定额制与上个视频提到的新医师评审，也经常被称为90年代厚生省的三大改革。
但这一切真的没有代价吗
药品危机爆发
从1996年开始，重大的药品安全事故就以一年一件的数量冲击着全日本国民的神经。
而其中最著名的当属绿十字大丑闻，当时日本最大血制品生产商绿十字公司为压缩成本，长期使用未经灭活处理的血液原料，导致超过1600名患者不幸感染HIV。
而在案发时已经有600名患者不幸去世。最终该案以厚生省生物制剂负责人松村明仁的逮捕收场，而这就是险些摧毁整个医药行业声誉的平成艾滋药害事件。
由于该事件的影响过于恶劣，导致FDA甚至一度计划停止日本所有的新药申请。
由于当时全社会早已对药品质量深感不满，绿十字丑闻发生后，日本民众对药品信心降低至冰点，甚至出现了所谓抵制本土药品的运动，大家宁愿自费购买进口高价药品也不愿意再使用本土药。
最终在巨大的社会压力下，厚生省于1998年首次向全体国民道歉，并于办公大楼前立下誓言碑，宣布要尽最大努力确保药品的安全性。
而随着碑文落下，90年代的各项政策开始迎来180度的转向。
1998年，政府宣布进行药品大评价，全面倒查此前上市的所有非专利药物，并要求仿制药重新进行一致性实验。而在这次清查中总计有400种药品不符合要求被强制下架，超过130家药企在这轮清查中宣布停业。
2000年，厚生省成立DPC制度委员会，宣布不再公立医院继续试点医保定额制，这个在90年代医院系统被广泛使用的制度从此销声匿迹。
但即使厚生省出台如此多新政，也难以挽回社会的不信任。从1997年开始，本土药企销售额出现连续5年负增长，反而是进口药市场每年增长率超过10%。而这就是日本医药历史上的大停滞时期。
据统计在大停滞的5年间，总计破产企业超过300家。而在新药研发领域，当时前十大药企的研发总和，甚至没有超过美国辉瑞一家公司。让人难以想象，这还是那个80年代曾经无比强大的医药帝国吗？
2004年，日本厚生省发出痛心疾首的医疗之问，认为十年后日本医药研发产业将从全球市场消失。
而在当时的日本，跨国药企在高端药品市场占到近80%，本土企业几乎失去竞争能力。
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