理中汤承载了医家仁术的世代传承（上）
1、三代人用理中汤的故事
导读：一剂理中汤，承载了医家仁术的世代传承，彰显了岐黄道业的经久不息。历经三世，方对桂附理中汤在剂量和煎服法上有了些许感悟，传承不易，且学且珍惜！（编辑/唐义超）
“理中汤”出自《伤寒论》，后人有加桂、附者称“桂附理中汤”。
笔者未业医时，常闻先父言及“理中汤”有扶危救世之功。解放前，故里之邻村暴发霍乱，朝发夕死者不计其数，先祖父及当时几位中医亲临疫村救治。时当炎暑之际，所见之症皆是吐、利、不渴。与《伤寒论·霍乱篇》所载相似。遂急投大剂“理中汤”加附子、肉桂，候药汤冷后，频频与服，及早服药者均能得救，后遂取炭炉数十个及药壶于其村祠堂前，请同村未病者帮助煎药。汤药煎成后，急命用蒲扇将药扇凉，取热药冷服之意。让病人及早服下，得救者无数。至今当地上年纪老人忆及当时之事，仍对先祖父及几位中医感恩戴德。
另一则是笔者的三姐3岁时，于夏暑之际患泄泻。先是用中、西药杂投半月未效。渐见泻泄频频，腹满肢冷，终日昏昏欲睡，睡时露睛，手足蠕动，慢脾风之危症渐现。时祖父已逝世。先父急欲投“桂附理中汤”。当时有一医在侧，谓夏暑之际，姜、桂、附热若燔炭，且患儿已虚风内动，投附桂理中恐非所宜。先父深思再三，毅然投大剂“桂附理中汤”频频与服，3剂后泻止阳回，四肢转温，蠕动渐止，危象顿除。继以“六君子汤”加干姜调理数剂而定。
1992年，笔者曾治一老年女患者，年七十余。先患外感，但不发热，卧床不起，终日昏昏欲睡，呼之能应，过后又沉睡过去，二便尚调。易数医未识其证。后延笔者诊之，除上述之症外，尚见频吐清稀口水，且舌淡胖无苔，四末欠温，脉沉细。因思《伤寒论》三百九十六条有“大病瘥后，喜唾，久不了了。胸上有寒，当与丸药温之，宜理中丸”之明训，遂投“理中汤”加附子，去党参易生晒参。投3剂后神色稍转佳，效不更方，先后守方30余剂始康复如初。
理中者，理中焦也。现代医学所谓“乙肝”患者，常因长期过服苦寒清热之剂，致中阳受损，脾失健运，而转氨酶不能降至正常者，投“理中汤”温运中阳，提高自身免疫力，常可获意想不到之效。
一女患者60岁，患乙肝年余。服中、西药近1年，转氨酶始终不能降至正常，且增腹满肠鸣，大便溏泄，食入欲吐之候。患者自谓是肝硬化腹水，死期将至，求治于笔者。余仍投“理中汤”近百剂，始得腹胀消，大便成形，食欲转佳，转氨酶亦随之降至正常（其间未服用其它药物）且未见咽干、口燥等化热之象。至今已十余年仍健在。
笔者业医20载，见“理中汤证”而用“理中汤”者难以计数，多能得心应手。但有1例至今终身难忘，真可谓用到老学到老矣。
此患者为女性，年40余岁。以腹痛、泻泄、呕吐等症状在某市级医院门诊治疗。曾用黄连素、环丙沙星、654-2及静滴对症治疗未效（因对喹诺酮类药物副作用敏感），恶心呕吐加剧，来求以中药治疗。见“理中汤证”悉具，自信投理中汤3剂必愈。遂投原方加附子，用量各10g，日1剂。投3剂后呕吐稍减，但腹痛、泻泄分毫无减。其夫见其痛、泻不止，恐生他变，又转至某大医院治疗。大便化验未见细菌生长。经输液及口服抗炎止泻等对症治疗5天，腹痛、腹泻仍未治愈，且恶心呕吐又增剧。患者出院再求用中药治疗。笔者见其腹痛仍在脐周，腹诊时腹中悸动，应手有力，腹肌平软，无腹胀满之症，四肢欠温，日泻下五六次，质稀溏，无里急后重，脐周终日疼痛无休止，喜温喜按，四末欠温，舌淡红，苔白滑，证属太阴无疑。但“理中汤证”之脉皆沉细或沉迟乏力，而此病人脉却见弦紧有力。似有脉证不相符之虑。又思脉弦紧者主痛，应指有力者主邪气盛。前投“理中汤”痛、泻虽未止，但呕吐减轻，亦似有对症之征，是否药轻病重。近人对《伤寒论》中方剂剂量之考证，尤其上海柯雪帆教授及厦门罗志平老师对经方用量之考证结论最具价值：《伤寒论》中每用一两应等于现代15.625g，而原文中理中汤四味各用三两，应等于46.875g，且原文并指出：“益至三至四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数，用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服”。于是用理中汤四味各45g加附子、肉桂各30g，番石榴10粒（即番石榴未长大而干死于枝上者，闽南农村人常以止泻）。再用伏龙肝100g，水六大碗，先将伏龙肝煎开后澄清去渣。先煎附子半小时，在入其他药煎至二碗半，于1天内分3次温服。投上方1剂，次日呕吐止，腹痛、腹泻均大减，且未见任何副作用，精神转佳。次日依法再进1剂，而诸症均除。继以六君子汤调理半月而康复如初。
先父在世时言及先祖父救治霍乱亦用大剂量的“桂附理中汤”，但未言及具体剂量大到多少，而且又是频频给服，一日量应是多少。据说当时均有写成医案，可惜于文革期间连同大量书籍被烧毁，现已无从考证。治我家三姐之慢脾症是用成人份量分数次频服，不用第二遍药渣。中医不传之秘在于剂量。在未遇此例之前笔者用量亦是按现代教科书所定之一两等于3g“理中汤”的参、术、姜、草均用10g，用于轻症、慢症固可收功，遇此类急重之症则明显用量不足而收效甚微。而《伤寒论》中所有方剂亦因证治不同，服法亦相应而异，如有日三夜一服，有日三服，有日二服，有顿服。纵观近代人用中药者，大多千篇一律，一日一剂，即头煎一次，二煎一次。或有效，或无效。无效即疑药不对症。甚或自谓中医疗效不如西医疗效好。
笔者通过多年反复临床实践，认为中药剂量与服法应依《伤寒论》原文所用的剂量以及服法，才能达到应有的疗效。尤其是对一些急症、重症的症候更应如此。
以上摘自《福建中医药》，2003年02期。作者江鸿儒。
2、家庭第一常备良药：理中汤
开始上中医课后，很快地就知道自己很明显有理中汤证，甚至于根本可以说脾胃属理中系，「理中」顾名思义，就是调理中焦，以吃药的药感来说，大约是肚脐以上胸口以下的区域。
一开始对理中汤强烈的印象是，经理请大家吃冰，那时已经好一阵子不太吃冰了，但是大家都吃，总不好拒绝，一碗吃下去后，额头痛起来，这种情况也曾发生过，只能咬牙忍受，直到疼痛退去。这一次，不知怎地，突然脑中闪过理中汤，抓过科中的瓶子吃了3瓢(3g)? 说时迟，那时快，额头的疼痛一分一分地散去。
虽然好了，却十分不解，毕竟理中汤的主证是拉肚子，为何会治到吃冰的额头痛? 前去问老师，心下想考考他，便先问说为何吃冰会额头痛? 他答曰：「不知道耶! 那妳是吃什么药? 理中汤?」我难掩惊讶的神色，回曰：「是理中汤，但为什么是理中汤呢?」答曰：「有好吗? 既然好了，理论可以后设，先开对药，之后自然会懂为什么。」
然而事隔多年，仍是不知为什么，吃冰额头痛的情况也未再发生，兴许是因为日常把理中汤当保养药在吃。
什么时候吃? 当然是有症状的时候吃啰! 最明显的主证是拉肚子，尤其是吃了冰(生冷食物)就拉肚子，差不多就能吃理中汤，当然最好是把脉确定一下，脉濡而弱，也就是说脉软软的、没力没力的，如果是脉急而促。那可能偏向葛根黄连黄芩甘草汤。若是脉沉，手脚又冰冷，那就用理中汤加(炮)附子啰。到了「下利清谷」(大便还有食物的原形)，那就是四逆汤的方向了。
说到吃冰，曹颖甫说：「《桂枝汤》实为夏日好冷饮者而得表证之第一效方」，他的医案也是有拉肚子的情况，可是在台湾看到的多半是理中汤证，想来想去，可能是因为台湾人(尤其是都市人)的脾胃多半不是很好，而当时人的体质可能比较强健，因此同样吃了冰，强健的人可能还有余力顶出来，所以形成桂枝汤证。
总之，这种问题也不必纠结，经方是抓主证的，有表证用《桂枝汤》，偏太阴用《理中汤》，二者看起来都有，加上心下痞鞕那就用《桂枝人参汤》；或者简单来说，以脉定方，脉浮用桂枝汤，脉濡而弱用理中汤。
题外话：原本我对桂枝加人参汤感到困扰，毕竟这样的主证似乎不太会想到这个方：太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞鞕。表里不解者。桂枝人参汤主之。更何况我们根本不会对有表证的人用下法。
后来有一回跟朋友聚餐，某位朋友恰巧感冒，仍点了一杯冷饮。突然意识到，这个证很可能被创造出来的，比如说，得了太阳病(有表证)，又喝了冷饮(下之)，那么就可能有后面一串的故事。
一般的说法是理中汤证应该是肚子不太痛，然而实际遇到的情况也是可能肚子很痛。往往辨证半天，辨出个方子来，但直觉上就是理中汤，其实，看人的样子，根本就是「理中脸」。「辨证优先」的信念在这一条上破了功。
思来想去，可能是因为台湾人的脾胃多半不是很好，第一时间没治，或没治好，拖个一两天，自然形成理中汤证了；或者说因为脾胃属理中系，就算是因为吃坏肚子等原因，只要强化了脾胃的功能，自己好了也说不定。
有证当吃药，日常生活没病也是在吃，以台湾人的日常来说，吃冰、呷凉，吃生菜、水果是家常便饭，用理中汤来保养那是自然而然的事。老师建议同学不要直接买整瓶的，炙甘草、干姜、白朮、党参，各买一瓶加在一起和一和，或者依个人需要加减比例。
的确，直接吃成方，会觉得药性hold在胸胃的那附近，过一阵子才散去，听说这是红参，而且不是好红参的效果；单方配药吃起来就不会，毕竟是嘴刁之人，当然是自己配。
其他三味药用科中没有问题，但是白朮，会用生药打粉，或者加苍朮，变成平胃散(舌苔白)的结构。说也奇怪，仲景爷爷说是汤的，原则上就用汤，而几乎所有的用方一开始会先用煎剂，确定疗效后，之后图方便才用科中，但是理中汤却不曾用过煎剂，也可能因为如此，脾(肠)胃药比较会用生药打粉或科中，只是吃过的方子中，唯独《旋覆代赭石汤》例外，科中跟煎剂简直像是两个不同的方子。
吃着吃着，感觉自己的肠胃是好很多，以前动辄拉肚子的情况少矣，同时也体会到，吃药可以改善脾胃的状况，但是不能让脾胃强健起来的，无论如何，椅子是脾胃(消化)功能的大杀手，平时还是得多动一动。
话说，理中汤虽然好得不得了，但也感觉这不是「补」的药，可能是自己平时少吃生冷，这药吃久了会有点燥(热)，小胡说可以加半夏，那就成了补药。
那为什么加半夏? 可能是如同《黄耆建中汤》「肺气虚损者，加半夏三两」，这个半夏是除痰，让药进得去，取其开路之意。那么，之前加了砂仁以帮助消化，等于加二味药，问题是，药(粉)吃下去会感到进到胃中，这不是好现象。后来呢，心想自己有心悸的问题，那就再加茯苓，怪了，吃起来很舒服呢! 问题是，为什么呢? 小胡的想法是，那可能我的问题是偏水而不是偏痰。
这样的调整，日常吃起来相当保养，标准的理中汤证，还是不要加减为宜，感觉上力道会减弱。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
