【李苏宜】肿瘤临床MODS（多器官功能障碍综合征）

作者：李苏宜

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任

医学博士博士生导师肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员

《临床营养网》专家顾问

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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多器官功能障碍综合征（MODS） ：

机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征。涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征，临床晚期、重度营养不良或接受内脏大手术的肿瘤患者易发。病因复杂、防治困难、死亡率高。发病基础是全身炎症反应综合征。肿瘤内科常见诱发因素：严重感染、持续存在感染病灶、合并脏器坏死及感染的急腹症等病原微生物感染状态，各种休克、失血、缺水及重度营养不良、癌性肠梗阻等肠道血运障碍情况，期大量应用抑制胃酸药物和/或广谱抗生素导致肠道菌群失调，高龄、糖尿病、急性坏死性胰腺炎、长高血钠、高渗血症、高乳酸血症等营养素代谢失衡。一旦诊断为MODS，即代表该患者处于很严重的疾病状态，毫不夸张地说，MODS是大多数肿瘤患者的最后结局方式。

发生机制：

机制复杂且不明确。正常情况下发生局部组织炎症反应，具有保护性作用，可清除局部细菌和修复损伤组织。若保护性炎症反应失控，则对机体造成损害，致自身组织细胞死亡和器官衰竭。感染、创伤等是机体炎症反应的促发因素，机体炎症反应失控，最终导致机体自身性破坏。全身炎症反应综合征(SIRS) 是因感染或非感染因素作用于机体引起的一种全身性炎症反应综合征，为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，因全身性炎症反应致广泛的组织破坏，多器官系统功能不全和炎性细胞活化，释放肿瘤坏死因子等生物活性物质。机体处于高代谢状态、高动力循环状态；代偿性抗炎症反应综合征（CARS）是在SIRS发生时机体产生内源性抗炎物质，在释放失控的前提下，发生代偿性抗炎症反应综合征，预示机体免疫功能瘫痪。抗炎介质下调促炎反应，控制炎症的过度发展，则CARS与SIRS保持平衡，不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CARS失衡，引起内环境失去稳定性，致组织器官损伤，发生MODS。

肿瘤临床的MODS主要源自抗肿瘤治疗、营养不良代谢紊乱、上述医源性因素等，肿瘤临床上常见肠粘膜屏障功能破坏，肠道细菌和毒素发生纵向移位入血，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，致大量炎症介质的释放，引起细胞损伤和器官功能障碍。各种微循环障碍若持续发展，则造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放，组织缺氧，肠道屏障功能破坏、细菌和(或)毒素移位，构成了MODS炎症反应失控的病理生理学基础

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临床表现：

首先，多种炎性介质对心血管系统作用导致的循环系统不稳。早、中期出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心输出量增加，外周阻力下降，造成休克而需要用升压药来维持血压。其次就是机体的高代谢状态：全身感染和MODS通常伴有严重营养不良、全身氧耗量和能量消耗增加。①基础代谢率可达到正常的1.5倍以上；②蛋白分解增加，负氮平衡，CO2产生增加；③外源性营养物质反应差；④补充外源营养不能阻止自身消耗，机体高代谢状态对自身具““自噬代谢”作用。⑤组织细胞处于缺氧状态，临床表现为“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒” 。

①循环系统：收缩压低于90mmHg，持续1h以上，或需药物支持使循环稳定；

②呼吸系统：急性起病，感染后的24~72小时率先受累，且衰竭发生率最高83%~100% 。轻者发生急性肺损伤（ALI），重者ARDS：进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmhg>，PaO2/FiO2≤200mmHg。胸片双肺浸润，PAWP ≤ 18mmHg或无左房压力升高的证据；

③肾脏：肾功能衰竭发生40%~55%，少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重时需透析。肌酐>177μmol/L；

④肝脏：肝功能障碍表现为消化道症状、黄疸、出血、肝臭，意识障碍、肝性脑病，转氨酶升高、胆红素升高、DIC等。胆红素>34 μmol/L ，转氨酶升高> 2倍正常值，或有肝昏迷；

⑤胃肠道：肠功能障碍源自肠粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注损伤，导致肠屏障功能障碍 → 肠道细菌毒素纵向移位 → 菌毒血症、脓毒症。上消化道出血>400ml/24h，消化道穿孔或坏死，胃肠蠕动消失不能耐受食物 >5天。急性胃粘膜病变以应激性溃疡为主，急性无结石性胆囊炎，肠道菌群与毒素移位，神经麻痹引起的肠蠕动缓慢：腹胀、腹痛，消化道出血；

⑥血液系统：血小板<50/m3；

⑦营养素代谢：糖耐量降低，需用胰岛素；骨骼肌萎缩、无力；

⑧中枢神经系统：格拉斯哥昏迷评分。

速发型MODS： 2 4小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）+ 急性肾功能衰竭（ARF）、 ARDS+ARF+AHF（急性心力衰竭）。诱发病因是危急重症。

迟发型MODS： 先发生一个器官或系统功能障碍经过一段稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统肺内障碍。继发感染或毒素持续存在。MODS临床表现取决于器官受累的范围及原发损伤病不同。病程约14~21天。

临床诊断：

无统一标准。需要早期发现器官功能不全，及时进行脏器支持治疗。重视器官功能的发展趋势，凡患者器官功能不断恶化并超过正常值范围即可认定“器官功能障碍”。诱发因素 + 全身炎症反应失常(SIRS或CARS) + 多脏器功能障碍：存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因；存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现；存在2个以上系统或器官功能障碍。

临床特征：

①MODS原发致病因素是急性，非慢性疾病器官退化失代偿时期；②受损器官在远隔原发伤部位；③初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，大于24小时。发病前器官功能基本正常，或相对稳定的生理状态，功能损害是可逆，发病机制被阻断，器官功能可望恢复；④器官功能障碍是多发的、进行性的、动态过程病理变化缺乏特异性；⑤需排除的情况：器官功能障碍所致的相邻器官并发症。如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累。

治疗原则：

积极治疗原发病，监测生命体征。早发现，早期干预，采取有效措施，则可减缓或阻断病程的发展，提高抢救成功率，重视患者的呼吸和循环及早纠正低血容量和缺氧，控制感染合理使用抗菌药，改善全身状况营养支持和免疫调节，保护肠粘膜的屏障作用，及早治疗首先发生功能障碍的器官。

宏观思路：

①防止专科诊治的局限性；

②抓住病因和触发因子这对主要矛盾，兼顾次要矛盾的治疗；

③急危重症应行昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理，重视各项指标的动态改变；

④临床医师应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，需抓紧预防和处理。

保护肝、肺功能，阻断肠源性感染的病理环节。调节机体免疫功能，抑制SIRS时炎症介质释放，中成药“血必净”防治MODS的疗效已被业内认可。重视营养支持和代谢治疗，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。谷氨酰胺是机体内部生长迅速细胞的主要燃料，在保护组织器官完整性、增强机体免疫功能方面具重要作用，尤其是在病情危重症的情况下，谷氨酰胺小肠黏膜上皮细胞惟一的供能物质，对维护肠黏膜功能正常至关重要。及时足量应用生长抑素，抑制胃、胰、胆、肠等的腺体分泌，还可用来治疗胃、胰、胆、肠等器官疾病，防治应激性溃疡出血。基因重组人生长激素利于体内蛋白质合成、免疫抵抗力增加，还可以治疗急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等引起的MODS，注意同步氨基酸底物需充分供应并监测血糖。只是关于生长激素的肿瘤相关安全性问题尚无定论，建议医师据患者病情需要取决是否应用。

实时监测：

体温可高可低。高达40℃以上，或低于35℃以下，后者是危急或临终表现。细速和缓慢脉现象提示循环衰竭。注意观察呼吸的频率、深浅、规则程度等，胸或腹壁出现矛盾活动的反常呼吸以及点头呼吸等是危急或临终的表现。血压能反应器官的灌注情况。意识状况及昏迷程度，给予格拉斯哥评分。注意尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐水平的变化，警惕非少尿性肾功能衰竭。

预防性治疗：

①防止缺血-再灌注损伤：纠正显性失代偿休克，及时补充血容量，做到“需要多少补多少”。心源性休克则限制液体，并使用强心和扩张血管药治疗。抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用在早期休克复苏中的意义较大，推荐使用维生素C、维生素E或谷胱甘肽等，用药原则是早期和足量使用；②防治病因，控制感染。须充分覆盖污染或感染高危期，抗菌谱要广，剂量要足，应用时间要短。72小时后判断疗效，不宜频繁更换抗生素，尽量减少侵入性诊疗操作；③加强病房管理，严格无菌操作，改善卫生状况；④提高患者的免疫功能：使用胸腺肽及免疫球蛋白，加强营养代谢治疗。危重症时谷氨酰胺是小肠惟一的供能物质，其缺乏是肠黏膜功能障碍的重要原因。生长激素促进蛋白质合成，肿瘤患者需要谨慎应用。非必要不用皮质激素免疫抑制剂等；⑤消化道去污染：口服或灌服不经肠道吸收、能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素。最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。双歧杆菌、乳杆菌等是构成肠粘膜定植抗力的主体，能减少条件致病菌的粘附和移位。

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管理循环系统：

改善心脏功能和血液循环。心功能及前、后负荷和有效血容量行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。维持机体的正常通气和氧合功能加强气道湿化和肺胞灌洗，选择药物或机械方法。允许高碳酸血症存在。

管理胃肠道：

血管活性药物改善全身血液循环的同时也改善胃肠道血液灌流；早期肠内营养，使用肠道营养、补充谷氨酰胺、保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生；合理应用抗生素，以维持菌群生态平衡；微生态制剂恢复肠道微生态平衡。消化道出血者，降低胃酸和保护胃粘膜硫糖铝、铝碳酸镁。胃肠减压抽出胃液。冰盐水洗胃，局部凝血酶，静滴质子泵抑制剂-奥美拉唑，静滴生长抑素，腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素，必要时内镜作电凝止血治疗。

营养代谢治疗：

MODS机体处于全身高代谢状态。热能消耗极度增加，高血糖症和机体脂肪利用障碍。体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进。内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少。肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多，支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，负氮平衡，蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低。①补充蛋白质及能量过度消耗; ②增加机体免疫和抗感染能力; ③保护器官功能和创伤组织修复需要。碳水化合物每日 5g/kg，脂肪每日 1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌血症和免疫功能降低等问题。每日补充蛋白质1.5~2.0g/kg，选用富含支链氨基酸的蛋白质。

DIC防治：

血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素。MODS各器官损害呈序贯性。DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充。

小结：

MODS为肿瘤内科临床的重症，系肠屏障失守导致大量的肠道菌及其毒素入血，炎性因子过量表达，免疫系统“瘫痪”，导致人体器官组织受到机体重度炎症反应的“攻击”而受损。MODS非不可预防、不可逆转，尤其是对于肿瘤病灶生长已被有效控制住，或体内已无肿瘤负荷的恶性肿瘤患者，我们的临床体会是临床意义可观。早期发现MODS，及时正确处理是临床工作的关键。及早发现和修复肠道屏障障碍导致的肠道菌群纵向移位可及时“止损”。救治MODS肿瘤患者时，保护心、肺、肝、肾脏是中心环节，营养代谢干预必不可少。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

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