从不屑来到都会来！用“慢功夫”打造社区医院好门诊

“王医生，你看我有没有必要做个CT检查？”3月31日，78岁的李老伯来到古美社区卫生服务中心二楼21诊室，像往常一样絮叨起自己的情况。7年前，他左大脚趾疼痛难耐，做了有关检查也吃了药，但都不见好，偶然间遇到了王医生。在王医生的建议下，他查出了尿酸偏高，经过一段时间治疗疼痛明显好转。此后，王医生就成了李老伯的“家庭医生”，看病就找她。

王医生是古美社区医院全科主任医师王宏儒，也是肾病专科门诊负责人。肾病专科以高尿酸血症、慢性肾脏病健康管理为特色，2019年开设至今，门诊量逐年增加，区域影响力不断增强，实现了上海市社区医疗服务基本病种中泌尿系统病种基本全覆盖。日前，王宏儒领衔的《整合性全程化社区慢性病及高尿酸血症管理策略及成效》上榜2024年度上海医学科技奖社区卫生奖。

从不屑来、不敢来到都会来

“慢性肾脏病发病率高，但又比较隐匿，老百姓的知晓率也低，如果可以早发现、早干预，就可以控制肾功能恶化的速度，避免走到透析这一步。”王宏儒告诉记者，社区医院开设肾病专科门诊很有必要。2017年，古美社区医院开始组建肾病团队，2018年成为市六医院—古美社区卫生服务中心“中国慢性肾脏病规范管理基地”。2019年10月，肾病专科门诊正式开诊，时间为每周一上午。

刚开始，王宏儒一个上午只接诊寥寥数位患者。“很多居民觉得，肾病这么复杂的病，社区医院怎么可能看好？”曾在综合医院肾内科工作10来年的王宏儒没有气馁，一方面抓住老年人体检和慢性病随访的机会，主动筛查高危人群，另一方面用专业和耐心赢得患者信任。到今天，半天门诊量达到了30人次左右。记者采访时已过上午11时，陆陆续续还有患者前来就诊，直到11点半之后王宏儒才得空接受采访。

“原来1—2期患者不屑来，4—5期患者不敢来，现在1—5期患者都会来找我们，就诊的目的也从最初的配药咨询为主转为优先社区就诊。”王宏儒告诉记者，与全市相比，慢性肾脏病和高尿酸血症的相关检验检查项目，古美社区医院大多可以开展，治疗药物配备齐全，形成了有效的社区整合性、全程化管理策略，有效提高了患者的生命质量。

80岁的王阿婆就是其中之一。“刚来的时候，她跟我说，希望这辈子都不要透析，她的依从性很好，自我管理很到位，血压血糖也控制得不错，到现在肾功能还不错，没有下降多少。”王宏儒说，现在门诊的病人有很大一部分都是老病人。“我经常跟患者说，这个病的治疗可能不会有立竿见影的效果，但如果三年、五年后还能稳定在现在程度，就是进步，这也是肾脏病的特点，尽管不能治愈，但可以延缓其进展。”

社区都能检查，也有药物

“王医生，终于让我找到你了。上次你让我到六院看，专家给我开了药，现在情况不错，我马上要回老家了，你帮忙看看药还是不是要继续？”丁阿姨60多岁了，没有高血压、糖尿病等基础性疾病，就这尿隐血问题让她愁坏了，老担心有什么大问题。王宏儒看了她的相关报告，建议她做个泌尿系统B超并验血查肾功能看看情况，结束时不忘安慰道，“你没什么大问题的，不用太担心。”

据介绍，古美社区医院与上海市第六人民医院构建了双向转诊机制，通过绿色通道，社区医院发现的疑难病例可快速转诊至六院，待病情稳定后再转回社区随访。平时，古美社区医院也会邀请六院专家来院授课、指导、共同开展活动，引入更多的专科常用药和检查项目等，不断提高专科服务能力。

“大部分慢性肾脏病，社区医院都能检查，也有药物，很多患者反馈，我们的诊疗方案跟大医院差不多。”王宏儒说，通过全科门诊、肾病专科门诊、老年人体检等途径，古美社区医院建立了区域慢性肾脏病和高尿酸血症早期筛查路径，也提高了对早期慢性肾脏病和高尿酸血症患者的筛查诊治能力。“我们还引入了肾小球滤过率，原来的肌酐评价误差比较大，很难发现早期肾脏异常。现在，这项指标已纳入日常的筛查中。”

除了药物治疗，王宏儒也很关注患者的饮食和生活方式，推出了专科特色的健康教育处方：“高尿酸血症”健康处方、“慢性肾功能不全”健康处方，印制了《常见食物嘌呤含量表》《常见食物成分查询表》等，发放给患有相关疾病的患者。“这个表格比较细，患者可以做个参考，哪些可以多吃哪些要少吃，饮食改变了，就迈出了慢性肾病管理的第一步。”

“今日闵行”观察员

慢性肾脏病管理虽然没有“立竿见影”的效果，但王宏儒用三年、五年甚至更长的“慢功夫”，换来患者肾功能“不恶化”“少恶化”的可能。这种“全程健康管理”的理念，正是分级诊疗的深层意义——让社区医院成为健康管理的第一道防线。

从社区居民的将信将疑到如今的交口称赞，居民也逐渐形成了一个共识：社区医院不仅能看常见病，更能通过规范管理、全程照护，让慢性病患者获得比大医院更持续、更贴心的医疗服务。目前，全市有20%社区医院开设肾病专科，古美社区医院这些年的探索，意义已不言自明。