2025.03.30
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作者 |第一财经 郭晋晖
近日，武汉发生的定点药店“医保取现”和“回流药”事件再一次凸显了对药品领域欺诈骗保进行基金监管的难度。
随着药品追溯码的全面采集应用，医保基金监管工作进入了新时期、新阶段。对于“回流药”这一医保基金监管领域的顽疾来说，“终身唯一”的药品追溯码成为查处“回流药”的有力抓手。
第一财经记者了解到，国家医保局已启动相关的专项行动，坚决打击倒卖回流药，第一批药品追溯码线索已经发往全国。今年内将打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人，推动实现源头治理。
今年的政府工作报告提出，全面建立药品耗材追溯机制。这是政府工作报告首次将药品追溯体系与医保基金监管进行强关联，对于医保基金监管的表述从“强化医保基金使用常态化监管”升级为“严格医保基金监管”。
追溯码强监管时代来了
近日，央视揭开了武汉部分医院、药店、药贩子与参保人联手构建“回流药”购销链条的黑幕。这是继去年10月哈尔滨4家药店使用假处方欺诈骗保案之后，又一次引发广泛关注的回流药案件。
目前，武汉涉案人员被依法控制；武汉市医保局与涉事药店解除医保协议，并派出工作组调查涉事医保定点药店；国家医保局在湖北全省严厉打击倒卖“回流药”、套现等骗取医保基金等违法违规行为。
药品领域的倒卖回流问题是一个历史顽疾，从公费医疗时代就存在，医保普及之后也仍然存在。药店和参保人合谋违法进行“医保取现”，参保人用医保卡在药店购买药品，收药人打折回收，这些药品再经过层层转手，最终会销售到医院、诊所等机构，机构再销售给其他患者，因此被称为“回流药”。
回流药案件中不乏“大案”，严重威胁公众的用药安全和医保基金的安全。比如前述哈尔滨4家药店因涉嫌大规模伪造特药处方，涉及的金额超亿元。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示，此前对于类似的涉嫌骗保行为，监管部门很难获得证据，药品追溯码成为一个抓手。药品追溯码对药店和医疗机构的销售行为进行了全程追溯，有助于医保全流程监管，防止骗保行为的发生。
药品追溯码是印制在药品包装盒上的20位唯一代码，相当于药品的“电子身份证”。目前在生产端，药品追溯码基本覆盖了所有药企，每盒正规药品上都有药品追溯码。消费者只需扫描药品包装上的追溯码，即可查询药品的生产企业、批次号、流通路径、有效期等关键信息。
媒体报道，为了不让患者通过追溯码“扫”出回流药的“前世今生”，药贩子会撕掉药品的外包装。
去年末，国家医保局已经列出了追溯码监管的时间表。到去年底为医药企业自查的“窗口期”，国家医保局多次召集医药企业开座谈会，向他们定向发布追溯码线索，让企业及时开展自查自纠。从今年1月1日起，国家医保局正式开始药品追溯码的监管应用，监管的力度将不断加大，对严重的违法违规案例进行约谈。
3月14日，国家医保局等四部委发布通知，要求从2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算。2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。零售药店要在顾客购药小票上显示药品追溯码信息。
这意味着从今年7月1日起，我国医保基金监管将正式进入追溯码强监管时代。
国家医保局相关负责人介绍，今年3月，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，国家医保局大数据筛查线索已经陆续下发各地，从3月到12月底，将分三个阶段，打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人，推动实现源头治理，确保人民群众用药安全，守牢医保基金安全底线。
追溯码全量采集提升医药行业规范度
药品追溯码医保监管应用本质上是通过监管手段和监管方式的创新来解决历史上的监管难题，如解决倒卖、套刷和串换药品等违法违规行为。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇对记者表示，追溯码是药品和医用耗材的唯一身份标识，“三码合一”后，每个药品或耗材都有了唯一且不可篡改的编码，使得假冒伪劣产品无所遁形。这将有力地打击医药行业中的假冒伪劣行为，规范市场秩序，保障患者的用药安全。
“全国统一的追溯码信息采集和管理，能够加强对药品耗材流通环节的监管，促使企业严格按照规定的流程和标准进行产品的运输、储存和销售，减少不规范操作和违规行为的发生，提高整个行业的流通规范性。”邓勇说。
国家医保局相关负责人表示，药品追溯码能够发挥大数据的治理机制作用，促进相关机构精细化管理，因为每一盒药的追溯码在医药领域具有最小颗粒度，同时也就具备了最大的精确度。这个链条上从生产企业、流通企业到医院药店等机构，都可以基于追溯码来重塑自身的信息管理系统，做到对进销存最精细化的管理，提高管理的质量。
目前，国家医保局已搭建医保药品耗材追溯信息采集应用平台，鼓励药耗生产流通企业上传追溯信息，针对上传产品追溯信息的药耗生产、流通企业，国家医保局免费提供全链条药耗追溯信息查询调用服务，企业可以通过这些数据，开展产品研发、优化销售，既节省企业追溯成本，又大大推动了企业的高质量发展。
截至3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载本企业产品的追溯信息。
微信编辑| 龙王
