导语
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20%甘露醇注射液作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中重要。本文回顾性总结了甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区及用药经验。
作用机制
甘露醇是一种高渗性脱水剂，经静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液（包括细胞内液）中的水分向血浆转移，从而产生组织脱水作用，降低颅内压和眼内压。同时，它在肾小球中几乎不被重吸收，可增加肾小球滤过率，起到利尿作用。
此外，甘露醇还能清除氧自由基，减轻细胞损伤，对缺血再灌注损伤有一定的保护作用。
临床应用
甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25～1g/kg体重经外周或中心静脉导管在10～20min内静脉输入。
脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100ml的甘露醇制剂能覆盖到体重80 kg以下的患者。
在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化地减少脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。
在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。
临床颅内压判断方法
（1）急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3～4天出现，7天达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。
（2）甘露醇应用后10～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需干预治疗。
（3）下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。
（4） 患者头痛等症状用药前后变化不明显，应考虑其他原因所致。
（5）血管性头痛、静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。
（6） 静脉点滴甘露醇后，患者头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
临床研究已证明：低剂量甘露醇的降低颅内压作用与高剂量甘露醇相当，但高剂量甘露醇的降压速度更快，脑脊液中甘露醇浓度更高，颅内压反跳更严重。
用法用量
甘露醇降低颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟。因为甘露醇排泄快（半衰期1.7h），降低颅内压作用只能维持4～6小时。
甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019）推荐的用法用量：
1、给药剂量：
0.25~1g/kg，经外周或中心静脉导管在10~20min的时间内静脉输入。
推荐0.25g/kg小剂量给药，不仅能达到0.5~1.0g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果，而且颅内压反跳较轻。
大剂量给药（1.0~2.0g/kg）适用于紧急降低颅内高压的一时性治疗。
2、重复给药：
在首次给药后，如果仍需降低颅内压，应在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，在4～6h后重复给药。
禁忌症
快速大量静注甘露醇，血容量迅速大量增多，充血性心力衰竭禁用。血容量增加可加重出血，颅内活动性出血者禁用。
注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，可导致严重的肺水肿，急性肺水肿或严重肺瘀血者禁用。
甘油果糖能否代替甘露醇？
与甘露醇相似，甘油果糖也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。由于其“不通过肾脏代谢”的特点，也不会对肾脏造成损伤。
但是，甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化，不会有明显的利尿作用。正因为此，如果单用甘油果糖，其降颅压的作用慢于甘露醇，起效缓慢对于临床上降颅压的应用非常有限。
甘油果糖不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与甘露醇等交替使用。
最后，患者合并其他状况时的注意事项：因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。
脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
不良反应
1
水和电解质紊乱
甘露醇自肾小球滤过后，显著升高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋、Mg2＋和其他溶质的重吸收。
2
渗透性肾病
甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤，临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。
3
血栓性静脉炎
有研究报道，反复静脉输入20%的甘露醇，2d内静脉炎发生率为45.69%。
甘露醇结晶的处理：
甘露醇在水中的最大溶解度是18.18%。20%的甘露醇注射液是一种过饱和溶液，储存温度低于15℃，就会析出结晶。
用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中待结晶完全溶解后再使用。
当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。
来 源 / 华医网综合
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