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这个病因不简单，很难想到
撰文 | 小黄
急诊科来了一位13岁的严重呕血患者[1]，是个小男孩，叫小明（化名）。
病例回顾：男孩呕血入院，病情令人担忧
小明是从A医院转来的，6个月前他出现严重上消化道出血，诊断为消化性溃疡病。但很可惜，小明当时没有继续接受溃疡的持续治疗。
近期他又出现呕血，黑便征状，于A院就诊，诊断“消化性溃疡病，严重上消化道出血”治疗。接受2单位浓缩红细胞输注，呕血和黑边征状暂时消退，但治疗5天后，复发大面积呕血，继而出现晕厥、低血容量性休克和严重贫血。进而转院。
既往史：6月前诊断“消化性溃疡，严重上消化道出血”，但未接受溃疡的持续治疗。
入院查体：面色苍白，心率80次/分，血压100/60mmHg，床旁血细胞比容为22%（参考值：40%-50%）。
因此，急诊医生给予2个单位的浓缩红细胞输注，停止了呕血，血细胞比容也稳定在28%-30%之间，凝血功能检查也在正常范围内。但医生发现，小明的大便中仍然有暗红色的血液。
转科治疗：持续性呕血，治疗不起作用？
在病情控制后，小明转入了胃肠病科继续治疗。
住院期间，小明继续排黑便，生命体征保持稳定。但在第9天，他突然又开始呕血了，呈现明显的鲜红色（体积约为100ml），并伴有苍白和血流动力学不稳定。
这是为什么呢？明明已经控制住了。于是在病情稳定后，医生进行了紧急内窥镜检查。结果在镜下发现：
图1.胃和十二指肠的内窥镜图像。（A）胃底有大量凝结的血液。白色箭头指向活动性出血区域。（B）十二指肠黏膜结节性胃炎。白色箭头表示活动性出血的浅表溃疡。
结节性胃炎，伴有2个大十二指肠溃疡（15mm×10mm，27mm×15mm，归类为Forrest IIB）。溃疡被大量血凝块包围，观察到胃贲门活动性出血（图1）。
但仍旧无法确定出血的确切来源。于是医生尝试在出血部位周围注射肾上腺素进行止血，去除血凝块。
但在内窥镜检查止血后2天，小明继续出现鲜红色呕血和持续性黑便。于是又进行第二次内窥镜检查，镜下显示：胃内有大量持续出血，大血凝块遮挡了出血血管。但出血源鉴于难以定位，于是送往手术室进行开放探查和止血。在手术过程中，发现十二指肠段充满血凝块，这些血凝块主要集中在胃基底。去除血凝块后，确定2-3个小的黏膜水肿区域（每个区域尺寸为2mm×2mm），是轻微出血的来源。
之后通过缝合实现止血，但未检测到其他出血部位。到底是怎么回事？小明出血的病因在哪里？
但还没等医生找到病因，小明又开始呕血了——在内镜和手术联合干预止血5天后，继续出现大量呕血，伴有持续的胃肠道出血。
这一次多学科团队会诊，决定对腹部进行对比增强计算机断层扫描（CT）以评估血管结构。CT结果显示（图2）：
图2.腹腔血管计算机断层扫描血管造影（CTA）图像。
医生看到结果，发现有一个强对比增强的局灶区域，原来是这样！亲爱的读者朋友，你们知道小明呕血的原因是什么了吗？快来验证一下吧~~
参考文献：
[1]Tran PCB, Nguyen YTK, Nguyen KNM, et al. Complex upper gastrointestinal bleeding: A case of combined peptic ulcer disease and ruptured gastroduodenal artery aneurysm in a pediatric patient. Radiol Case Rep. 2024;20(1):588-592. Published 2024 Nov 7. doi:10.1016/j.radcr.2024.10.098
[2]Cox K, Ament ME. Upper gastrointestinal bleeding in children and adolescents. Pediatrics. 1979;63(3):408–413.
[3]Habib N, Hassan S, Abdou R, Torbey E, Alkaied H, Maniatis T, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. doi: 10.1186/1750-1164-7-4.
[4]Chaer RA, Abularrage CJ, Coleman DM, Eslami MH, Kashyap VS, Rockman C, et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J Vasc Surg. 2020;72(1S):3S–39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039.
[5]Zarin M, Ali S, Majid A, Jan Z. Gastroduodenal artery aneurysm - post traumatic pancreatic pseudocyst drainage - an interesting case. Int J Surg Case Rep. 2018;42:82–84. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.049.
本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子
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