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多数医生仍存在治疗和管理方面的教育需求
随着BCL-2抑制剂和BTK抑制剂等口服靶向治疗药物的问世，慢性淋巴细胞白血病（CLL）和套细胞淋巴瘤（MCL）的治疗模式经历了显著变革，这些新型药物在改善CLL和MCL的治疗效果中扮演了至关重要的角色。面对治疗领域的迅猛发展，临床医生在实践中可能面临更多挑战，因此全面了解临床医生的需求对促进临床治疗质量的提升具有重要意义。此前BMC Cancer一项研究[1]评估了发达国家临床医生在CLL和MCL治疗和管理方面的教育需求，为未来的医学教育活动提供了指导，本文整理如下。
图1：研究截图
CLL和MCL治疗中，医生存在多方面的教育需求
本研究纳入了224例来自法国、德国和美国学术环境（包括大学附属医院）以及德国和美国社区环境（如私立诊所、公立非学术医院、个体诊所和社区诊所）的血液学家和血液肿瘤学家参与问卷调查。参与调查的参与者必须符合以下条件：（1）≥50%的专业时间用于直接治疗患者（即不只从事研究、教学或行政工作）；(2) 在血液学或血液肿瘤学领域有两年以上的工作经验；(3) 在过去一年中至少治疗过5例CLL患者和2例MCL患者；(4) 在治疗CLL或MCL时，处方过BTK抑制剂。
研究采用了基于问卷调查的定量评估方法，问卷包括自我报告问题，用于测量参与者的知识和技能水平（采用5分制Likert量表，从1-没有到5-专家）、信心水平（5分量表，从1-完全没有到5-非常有信心）、同意程度（6分制Likert量表，从1-非常不同意到6-非常同意），以及与CLL或MCL护理相关的特定的实践频率（5分量表，从1-从不到5-总是）。对知识和技能项目的回答分为两类进行分析：1=无、2=基础、3=中等（被标记为“次优”），4=高级、5=专家（被标记为“理想”）。针对是否同意，根据6分Likert量表被分为四类：“不同意或非常不同意”、“略微不同意”、“略微同意”和“同意或非常同意”。5分信心量表的回答被重新分组为“次优”（1=不理想、2=稍微理想、3=比较理想）和“理想”（4=有信心，5=非常有信心）。
此外，还基于临床经验年限进行了亚组分析，包括2年-10年、11年-20年和21年以上的医生。总体采用基于调查的定量需求评估方法来确定临床医生与R/R CLL或MCL患者治疗和管理方面相关的教育需求。调查发现，教育需求主要集中在五个方面：（1）了解治疗指南；（2）具有分子检测知识，为CLL/MCL治疗决策提供信息；（3）根据患者情况（合并症、分子检测）做出治疗决策的技能；（4）平衡毒性风险与治疗益处的挑战；（5）与医患沟通和共同决策相关的挑战。本文将重点讨论前四个方面。
■对领域相关指南的认识
在CLL方面，德国社区环境中对最新指南的知识缺口较大，70%的参与者对慢性淋巴细胞白血病国际研讨会（iwCLL）的了解存在不足，报告“次优”知识水平。在法国，尽管大多数参与者对国家的CLL指南有所了解，但超过34%的参与者对其他国际或欧洲指南的了解存在不足。在美国，36%的社区环境参与者表示对NCCN CLL指南了解不足，报告了“次优”知识水平。
当参与者被问及对于正在使用伊布替尼治疗的老年CLL患者出现疾病进展，下一步如何选择时，21%选择立即开始治疗，79%选择首先进行分子学或细胞遗传学检测。在考虑更具体的治疗方案时，50%的参与者选择维奈克拉作为起始治疗，而35%的参与者选择使用第二代BTK抑制剂。
图2：参与者的下一步治疗选择
对于MCL，来自德国社区环境的参与者对ESMO MCL指南的知识缺口同样较大，69%的参与者表示对相关指南的了解不足。在法国学术环境中，51%的参与者对相关指南的了解不足，32%的参与者认为自己对国家MCL指南的了解不足。在美国，38%的社区环境参与者对NCCN MCL指南的了解不足。
■对分子学检测和CLL、MCL治疗决策的认识
在评估R/R CLL治疗决策中最重要的分子学检测时，87%的参与者选择了检测del 17p突变，84%选择了检测TP53突变，仅有57%的参与者认为IGHV重要，21%的参与者认为PLCG2突变重要。
在R/R MCL的治疗策略方面，74%的参与者最常选择检测del 17p突变，其次是TP53突变（73%），而PLCG2突变的检测是选择比例最低的分子检测（19%）。
■CLL和MCL治疗方案选择的经验差异
在 CLL患者 接受 BCL-2抑制剂后选择下一线治疗方案时，40%的参与者报告技能水平不足。在停用BTK抑制剂后选择下一线治疗方案时，33%的参与者报告存在技能差距，这一比例在德国社区环境中较高（40%），美国学术环境中 仅有 29%的参与者报告技能 差距 。此外，不同经验年限的参与者之间也存在差异。
在MCL领域，不同治疗经验亚组间存在显著差异。德国学术环境中39%的参与者表示在停用BTK抑制剂后为患者选择下一线治疗方案时存在技能差距，而德国社区环境中为53%，其次是法国学术环境（47%）。
■对心脏毒性风险认知和经验水平的综合评估
在面对 接受抗凝药物治疗的出血障碍患者或有心脏风险因素的患者 时 ，超过 1/3 的 参与者表示 在治疗方案排序上存在技能差距，法国学术环境中 偏多 （ 42%）。 德国学术环境中的 参与者 （ 18%）在患者治疗方案排序上的技能差距相对较 小 ，且不同经验年限的参与者之间没有观察到差异。
在评估BTK抑制剂能否降低心脏毒性风险的观点时，42%的参与者表示略微同意，另有42%的参与者表示同意或强烈同意。在德国社区环境（20%）和法国学术环境（21%）中观察到较高比例的强烈到轻微不同意，而在更有经验的参与者中，同意或强烈同意的比例更高。对于MCL，大多数参与者（76%）表示强烈或略微同意，德国社区环境中的不同意意见较多，更有经验的参与者也更多地同意或强烈同意该观点。
图3：同意/不同意的参与者比例
超过1/3（34%）的参与者在根据CLL患者档案评估使用BTK抑制剂的风险和获益时存在技能差距，这种差距在经验较少的参与者中更为明显。在美国学术环境中，32%的参与者在为R/R CLL患者选择治疗方案时，考虑潜在的副作用和毒性，报告了较低的信心。26%的参与者在为R/R MCL患者选择治疗方案时，考虑到潜在的副作用和毒性，缺乏信心，在美国学术环境中，这一比例更高，32%的参与者报告了较低的信心水平。
本研究对临床医生进行了当前教育需求的评估，研究发现，在社区医疗环境中，尤其是针对MCL的治疗，医生对相关指南的掌握程度较低。这一现象部分归因于MCL的罕见性，因此复杂病例往往被转诊至更具权威的综合医院。此外，研究确认了del p17、TP53和IGHV是目前治疗决策中最常检测的基因突变。尽管BTK突变检测在欧洲尚属较新领域，可能需要通过教育来提高医生对其适用时机的理解。目前，PLCG2的临床应用相对有限，但鉴于实践趋势的发展，其在未来可能展现出更高的应用价值。
鉴于在学术环境中的医生所展现的差距相对较小，未来的医学教育应更加注重社区医疗环境的医生培训。教育内容应注重加强对分子检测及其临床意义的认识。并支持临床管理的标准流程，以增强医生对CLL、MCL等复杂恶性肿瘤管理的信心和能力。
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参考文献：
[1]、Peloquin S, Cymbalista F, Dreyling M, et al. Knowledge, skills, and confidence gaps impacting treatment decision making in relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma: a quantitative survey study in France, Germany, and the United States. BMC Cancer. 2024;24（1）:1003.
审批编号：CN-151559 有效期至：2025-05-17
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