时隔4年！CDS指南重磅更新，SGLT2i推荐再升级！

*仅供医学专业人士阅读参考

2024CDS指南发布，T2DM一线治疗方案“江山易主”！

由中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织发布的糖尿病相关指南一直以来都是内分泌医师诊疗工作中的“必备宝典”。近年来，国内外糖尿病的研究取得了重要进展，诊疗新方法和新技术不断问世，相关临床研究证据持续丰富。在此背景下，CDS特组织专家对2020版指南进行修订，形成了《中国糖尿病防治指南（2024版）》[1]（以下简称2024 CDS指南）。

相比2020版指南[2]，本次发布的2024 CDS指南进行了多处更新，并结合我国实际，提出了更为具体、实用的防治策略。那么，2024 CDS指南的主要更新要点都有哪些？2型糖尿病（T2DM）在管理策略与用药选择上的更新，是基于哪些证据？这些更新的背后，可以给予临床哪些启示？接下来，就让我们走进2024 CDS指南，一探究竟！

时隔四年再次更新，更新要点一览

相比于上一版指南，2024 CDS指南的更新内容主要包括以下方面：

最新中国糖尿病流行病学数据：糖尿病的患病率从2015-2017年的11.2%更新为2018-2019年的12.4%。糖尿病的知晓率从此前的36.5%更新为36.7%，治疗率从32.2%更新为32.9%，控制率从49.2%更新为50.1%。

糖尿病诊断与分型章节新增糖尿病分型流程；

糖尿病综合控制目标和治疗路径更新；

新增“1 型糖尿病”章节，指南也因此更名为《中国糖尿病防治指南（2024 版）》，不再局限于T2DM，覆盖人群更全面、防治内容更精细；

新增“儿童和青少年糖尿病”章节，整体章节从19章扩展至20章。

T2DM需综合控制，哪些药物获一线推荐？

值得一提的是，相较上一版指南，2024版CDS指南对“T2DM治疗路径”进行了大幅调整。

2020 CDS指南与2024 CDS指南 T2DM治疗路径图对比

上一版指南的治疗路径并未对T2DM进行人群细分，将生活方式干预和二甲双胍列为所有T2DM患者的一线治疗方案，如一线治疗效果不佳，再根据患者的合并症情况选择不同的治疗方案；而2024版CDS指南则推荐T2DM患者在治疗伊始就根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险(年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）等进行不同的药物选择[1]：

➤伴ASCVD或其高风险(年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)的T2DM患者，首选有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）（A）。

➤伴HF的T2DM患者，首选有HF获益证据的SGLT2i（A）。

➤伴CKD的T2DM患者，首选有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA（A）。

在上述人群中，SGLT2i成为一线治疗方案。对于不伴ASCVD或其高风险(年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)、HF或CKD的T2DM患者，如无超重或肥胖选择二甲双胍治疗；如有超重或肥胖，选择有减重证据的降糖药（A）。

另外，固定复方制剂（FDC）已成为糖尿病治疗的重要趋势。《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》[3]提到，FDC具有覆盖多重高血糖病因、简化治疗方案、促进合理用药、克服临床惰性、提高患者依从性等诸多优势。

本次发布的2024版CDS指南也在口服降糖药章节新增“固定复方口服药制剂”一栏。在这一栏中，指南对三类主要FDC（二甲双胍联合噻唑烷二酮类、二甲双胍联合二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、二甲双胍联合SGLT2i）进行了详细的介绍，再次肯定了FDC药物的临床应用价值。与此同时，指南还对联合治疗及强化治疗的内容进行更新，明确指出：

➤如单药治疗而血糖未达标，在排除了生活方式管理不充分、依从性不佳等因素后，应及时进行二联治疗，二联治疗一般是在单药治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药[1]。

➤对于诊断时糖化血红蛋白（HbA1c）较高的T2DM患者，可直接起始二联治疗（包括FDC制剂）[1]。

➤二联治疗3个月仍不达标的患者，应启动三联治疗[1]。

➤另外，指南还特别强调，早发T2DM患者的β细胞功能衰退更快，胰岛素抵抗更严重，肝糖异生能力更强，血糖更加难以控制，预后更差，对于此类患者，在诊断后采取强化治疗，及时控制血糖，有助于改善其预后[1]。

包括FDC方案在内的早期联合治疗，是达到早期良好血糖控制的重要手段，早期良好的血糖控制具有极为重要的意义，不仅有助于保护β细胞功能，利于远期血糖控制，还可通过代谢记忆或遗留效应减少远期并发症，改善患者预后。

在一众FDC药物中，2024 CDS指南进一步指出，二甲双胍与SGLT2i作用机制互补，两者的复方制剂可协同降糖，保护心肾功能，不额外增加药物不良反应，不影响各自的药代动力学特性。

基于循证：综合管理T2DM、HF、CKD，一线推荐实至名归

事实上，SGLT2i等新型降糖药的地位之所以能够在各大指南中节节攀升，主要是基于一系列大型心血管结局试验（CVOT）及肾脏结局的研究。在这些研究中，SGLT2i显示出了明确的心血管及肾脏获益：

➤DECLARE-TIMI 58研究[4]显示，在标准治疗基础上，与安慰剂相比，达格列净可显著降低合并ASCVD或心血管疾病（CVD）多重危险因素T2DM人群的HF住院或心血管死亡风险17%（p=0.005）。

➤DAPA-HF试验[5]入选射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）人群，其中41.8%患者合并T2DM，结果证实，对于总体HFrEF人群，相较于安慰剂，达格列净可显著降低心血管死亡或HF恶化风险达26%（p<0.001）。

➤DAPA-CKD研究是首个针对伴或不伴T2DM的CKD 2-4期患者的SGLT2i肾脏硬终点研究，研究中合并T2DM的比例超过67%[6]。在这一研究中，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗的基础上，达格列净较安慰剂可显著降低CKD患者心肾复合终点风险39%，无论是否合并T2DM获益一致，并降低患者肾脏硬终点风险39%，肾脏特异性复合终点风险44%（p<0.001）。

➤EMPA-REG OUTCOME研究[7]显示，对于合并CVD的T2DM患者，在标准治疗基础上，相较于安慰剂，恩格列净可降低患者3P-MACE（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险达14%（p<0.001）。

➤CREDENCE研究[8]发现，在标准治疗的基础上，与安慰剂相比，卡格列净可降低T2DM合并CKD患者肾脏复合硬终点风险达30%（p<0.001）。

（注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。）

正是基于多种证据，SGLT2i在2024版CDS指南中成为合并心肾疾病的T2DM患者的一线治疗选择。未来，在临床中应综合患者实际情况，选择个体化的科学治疗方案，为更多患者带来福音。

结语

本次更新的2024 CDS指南亮点多多，不仅实现了对糖尿病的全人群管理，还特别强调了T2DM一线治疗策略应首先明确是否存在T2DM心肾合并症[1]。基于充足的循证医学证据，可提供多重靶器官保护的SGLT2i在2024 CDS指南中地位升级，成为合并心肾疾病的T2DM患者的一线之选，将为T2DM患者带来更多福音。

调研

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答案：D

解析：2024CDS指南[1]提到，伴ASCVD或其高风险*的T2DM患者，首选有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；伴HF的T2DM患者，首选SGLT2i；伴CKD的T2DM患者，首选有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。