*仅供医学专业人士阅读参考
强化心肾共管，开启心血管疾病治疗新篇章
整理：安一
审核专家：包丽雯教授
随着流行病学和临床研究的深入，大量证据表明心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和代谢性疾病（如肥胖）间存在共同的病理生理机制。强调强化心肾保护是改善CVD患者预后的重要策略。
医学界2024年心血管频道年度盘点——砥砺前“心”栏目特邀到了复旦大学附属华山医院心包丽雯教授，包丽雯教授通过下面一例典型病例，全面探讨了强化心肾保护对改善心血管患者预后的重要性。
1w+人线上浏览！精彩回放扫码观看：
病例介绍与思考
患者为69岁男性，于2年前快走后出现前胸压榨性疼痛伴乏力气急，每次持续约半小时，休息后可缓解，每年发生2-3次。一周前患者自觉症状较前明显加重，运动后即发作前胸压榨性疼痛，现为进一步诊治入院。
既往史（图1）：
图1
检查结果：
入院血压176/10 8mmHg，心率71次/分，体重指数（BMI）34.6kg/m2。
1.心电图：完全性左束支传导阻滞，伴V4-V6导联ST段压低（图2）。
图2
2.生化检查（图3）：
图3
3.冠脉造影：造影结果显示，前降支开口处存在重度狭窄，右冠状动脉（RCA）可见散在斑块形成。住院期间，成功置入支架。术后复查冠脉造影，未见残余狭窄，TIMI血流达到3级。
问题：当冠脉开通后，临床症状消失后，我们还应当关注什么？患者就会安享万年吗？
在住院期间，我们发现他存在多种代谢异常，心超检查发现患者存在左室肥厚、舒张功能减退，在肾功能异常的检查中发现其UACR筛查（+）。
答案：若不能有效管理这些问题，即使开通了冠脉血管，患者整体心血管预后仍不容乐观。
此外，心血管医生应如何将肾脏纳入整体考量，以实现与CVD的共同管理？包丽雯教授介绍了心肾共管的必要性和管理要点。
基于CVD负担：谈心肾共管的必要性
《中国心血管健康与疾病报告2022》概要指出[1]，目前中国成人高血压、糖尿病及血脂异常的患病率已分别达27.9%、11.2%和40.4%，患者总数均过亿。由于具有以上CVD危险因素的人群巨大，加之人口老龄化加速、生活习惯改变等，我国CVD发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。
有研究表明发现[2]早期合并CKD的患者与单纯CVD患者相比（图4）整体预后明显不佳。既往队列研究结果显示，同时存在CKD和CVD的患者，无论心脏死亡、中风还是全因死亡率，都高于单纯CVD或CKD患者，CKD不仅是CVD的共病，更是重要的危险因素。
图4 文献相关结果
心肾代谢综合征：
定义、病理生理及分期管理
2023年，美国心脏协会（AHA）首次提出了“心肾代谢综合征（CKM）”这一概念，引起各学科医生热议。CKM的定义[3]，是指由于代谢危险因素、慢性肾脏病、CVD病理生理的相互作用，导致多器官功能异常和心血管风险升高的一组临床综合征。其主要驱动因素是过多或异常的脂肪堆积。
CKM的病理生理机制复杂，涉及多个系统和器官的相互作用（图5）[3]。肥胖为其始动因素，过多/异常脂肪堆积会导致脂肪肝、代谢相关脂肪性肝病等，另外还会促使出现炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管内皮功能障碍。这些病理生理变化不仅影响代谢功能，还会增加CVD的风险。
图5 CKM分级
2023年AHA推荐根据CKM的不同分期给予相应的管理措施。总体来说，早期（1-3期）CKM的管理目标为预防CVD，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理；已合并心肾疾病的4期CKM患者管理目标为提供CVD的优质诊疗。新型药物及其研究证据推动了从心脏-代谢（CM）到CKM的治疗模式转变。
CKM的药物治疗：
探索心肾获益与研究进展
药物治疗是CKM管理的重要组成部分，根据不同的代谢异常选择合适的药物。多项大型RCT研究（LEADER，SUSTAIN-6，REWIND，PIONEER-6，EMPA-REG，CANVAS Program，DECLARE-TIMI，CREDENCE，DAPA-HF，FIDELITY等）证实钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非奈利酮和替尔泊肽同时具有改善心、肾结局作用（图6）[4]。
图6 已证实对CKM有益的药物及其CKM作用靶点
SGLT2i、GLP-1RA以及非奈利酮具有显著的心肾获益，而替尔泊肽较SGLT2i、GLP-1RA减重效果更优[5]。有研究对比分析了单一用药和联合用药之间的疗效[6]，得出联合用药能够降低CKM发生的风险，同时得到进一步的获益。这类循证依据的涌现，推动了各大指南进行心肾结局综合管理的推荐。目前尚有正在进行中的研究，有望为CKM的综合管理提供更有力的手段和证据，最终将使患者获得更好的心肾结局。
回到本文的病例，该患者在随后的治疗过程中加用了达格列净和司美格鲁肽。随访发现，患者的NT-proBNP水平和尿白蛋白比肌酐水平明显下降，活动后乏力气急症状明显缓解。
小结
在CVD管理的2.0时代，我们不能仅关注CVD本身，还应将视野拓宽至CKD，重视心肾共管。通过早期识别和干预心肾相关风险因素，合理使用药物，可有效降低患者的全因死亡风险，改善心血管预后。同时，我们应从青少年时期开始关注CVD风险，加强预防工作。期待更多关于CVD预防和治疗的研究和药物，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
专家简介
参考文献：
[1].心血管健康与疾病报告编写组.《中国心血管健康与疾病报告2022》概要.中国循环杂志, 2023, 38(6):583-612.
[2].Weiner DE, et al. Cardiovascular outcomes and all-cause mortality: exploring the interaction between CKD and cardiovascular disease. Am J Kidney Dis. 2006 Sep;48(3):392-401.
[3].Ndumele C, et al. American Heart Association. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.
[4].葛均波, 等., 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020. 35(03): p. 231-238.
[5].Shi Q, et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023 Apr 6;381:e074068.
[6].Neuen BL, et al. Estimated Lifetime Cardiovascular, Kidney, and Mortality Benefits of Combination Treatment With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Nonsteroidal MRA Compared With Conventional Care in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria. Circulation. 2024 Feb 6;149(6):450-462.
责任编辑：银子
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
