肝切除术
随着医疗科技的进步，肝癌治疗手段越来越多。但目前为止，手术切除仍然是肝癌最有效的根治性措施，也是肝癌患者获得长期生存的重要手段。
适应证
据《中国肿瘤整合诊治指南（2025 年版）》
CNLC Ia期、Ib期、IIa期：肝脏储备功能良好，肿瘤直径≤3cm的肝癌患者，手术切除是首选治疗方式
CNLC IIb期：肿瘤局限在同一段或同侧半肝，或肿瘤数目>3个但经MDT讨论认为手术可能获益的患者，可考虑手术切除
CNLC IIIa期：合并门静脉分支癌栓（PVTT，程氏分型I/II型）且肿瘤局限，或合并胆管癌栓、部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可切除的患者，经MDT讨论后可考虑手术
CNLC IIIb期：可切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放疗，或周围脏器受侵犯但可一并切除的患者，经MDT讨论后可考虑手术
学习笔记
1
肝癌的临床分期
中国肝癌的分期方案（CNLC）包括CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。
CNLC Ia期：PS 0~2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ib 期：PS 0~2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径>5cm，或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC IIa 期：PS 0~2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，2~3 个肿瘤、最大直径>3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC IIb 期：PS 0~2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，32/143 肿瘤数目≥4 个，不论肿瘤直径大小，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC IIIa期：PS 0~2分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，不论肿瘤直径大小和数目，有影像学可见血管癌栓而无肝外转移。
CNLC IIIb 期：PS 0~2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，但有肝外转移。
CNLC IV期：PS 3~4 分，或肝功能Child-Pugh C 级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，不论有无肝外转移。
2
PVTT1
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成PVTT。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，是肝癌预后的主要不良因素之一。
程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：
I型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；
II型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；
III型，癌栓侵犯至门静脉主干；
IV型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；
术后病理诊断微血管癌栓为I0型。
3
胆管癌栓2
临床上肝癌多侵犯血管形成血管癌栓，亦可侵犯胆管形成胆管癌栓。胆管癌栓可沿肝内胆管向肝门部胆管侵犯甚至到达胆总管，从而阻塞胆总管导致黄疸、胆道出血等。
程树群团队研究结果显示胆红素水平和胆管癌栓侵犯范围均与预后密切相关，将胆管癌栓分为：
肝内型（I型）：胆管癌栓局限于肝内。其中Ia 型为胆管二级分支及以上癌栓，Ib型为胆管一级分支癌栓；
肝外型（II型）：癌栓位于肝总管和（或）胆总管内，其中IIa型为总胆红素＜300 μmol/L，IIb型为总胆红素≥300 μmol/L。
4
外放疗
放疗与手术整合，能改善部分肝癌患者生存。
外放疗可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗；
与可切除门脉癌栓的肝癌类似，部分中央型肝癌可行术前新辅助放疗，其疗效较好且患者耐受性佳；
放疗可整合介入或免疫检查点抑制剂治疗，使部分无法手术切除的肝癌患者，在肿瘤缩小或降期后转化为手术切除；
肝癌术后病理示有MVI者、肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘者，术后辅助放疗可减少病灶局部复发或远处转移，延长无瘤生存期。
参考文献：
[1] 中国医师协会肝癌专业委员会. 中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021年版） [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(4) : 243-254. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211117-02567.
[2] 中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版） [J] .中华消化外科杂志, 2021,20(2) : 135-142. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210208-00068.
撰写：Aurora
审校：Babel
排版：Aurora
执行：Aurora
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