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中欧美三大学会指南大盘点，为您的临床决策提供最新学术依据
整理：一条锦鲤
审核专家：胡信群教授
在2024年心血管频道年度盘点栏目——砥砺前“心”中，“医学界”荣幸地邀请到了国内多位顶尖的心内科专家，共同探讨和回顾了这一年中心血管领域的重大学术进展与临床前沿动态。
在冠心病专场中，来自中南大学湘雅二医院的胡信群教授带来了主题为“2024年国内外冠心病指南更新进展”的学术分享。胡教授详细比较了国内外发布的冠心病防治指南，也与我们分享了冠心病心源性猝死（SCD）防治专家共识的更新要点。学术盛筵，即刻开启。
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慢性冠状动脉综合征与慢性冠脉疾病定义的更新
2024年《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》[1]（下简称“中国指南”）明确指出：慢性冠状动脉综合征（CCS）是指除急性冠脉综合征（ACS）之外冠脉疾病的不同发展阶段。同时，2024年《欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征管理指南》[2]（下简称“欧洲指南”）也强调了CCS与ACS之间的动态转化关系，即CCS可能随时转变为ACS。
欧洲指南、中国指南以及2023年《AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠状动脉疾病患者管理指南》[3]（以下简称“美国指南”）均认可无阻塞性冠状动脉疾病的心绞痛或类似症状以及ACS/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后的稳定期为CCS/慢性冠脉疾病（CCD）的临床类型（图1）。
图1：对CCS与CCD定义比较
管理有四步，重点关注诊断步骤及风险评估
欧洲指南提出了对疑似CCS患者的四步管理法（图2），其中需要重点关注诊断步骤及风险评估：
图2：2024欧洲指南管理路径
欧洲指南重点提及了验前概率模型（图3）：依照该模型，医生可根据患者胸痛和气促症状特点进行临床症状积分，再结合年龄估计检测前发生阻塞性冠心病的可能性。
图3：欧洲指南的验前概率模型示意，胸痛症状可根据位置、加重和缓解因素积分；气促症状可根据严重程度和加重因素积分
中国指南在CCS诊断流程（图4）中同样强调了验前概率模型的重要性（图5），认为低概率可基本排除CCS并考虑启动药物治疗，仅中概率和高概率人群需要进一步实施检查并明确诊断。
图4：CCS诊断流程
图5：验前概率模型示意图
抗栓、调脂、抗炎药物治疗推荐等级有变化
抗板抗凝治疗是CCS治疗的重要组成部分。
2024年欧洲指南对氯吡格雷75mg qd的推荐等级由IIb提升至I。即对于既往心梗或接受PCI的CCS患者，氯吡格雷被视为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案。同时中国指南提出：高出血风险或消化道损伤人群可考虑以吲哚布芬替代阿司匹林。
对于无明确口服抗凝指征的CCS患者PCI术后抗栓治疗患者，2024年版欧洲指南推荐首选氯吡格雷联合阿司匹林6个月（IA）；另对高出血风险人群，推荐双抗1-3个月后单药治疗（IA）。
中国指南与欧洲指南抗板方案基本一致，提出应考虑使用GRACE风险评分评估预后（IIaB）、OPT-CAD评分评估长期死亡或缺血风险（IIaB）（图6）；对接受冠脉造影患者考虑使用CRUSADE评分、ARC-HBR标准评估出血风险（IIbB）（图7）。
图6：GRACE风险评分及OPT-CAD评分细则
图7：CRUSADE评分、ARC-HBR标准详情
对有抗凝指征者，欧洲指南推荐使用直接口服抗凝药（DOAC）而非维生素K拮抗剂（VKA）（IA）。中欧指南都建议对已接受择期PCI且需长期口服抗凝治疗的CCS患者起始使用阿司匹林+氯吡格雷+新型口服抗凝药（NOAC），但停药时机略有差异：欧洲指南建议早期（一周）停用阿司匹林，中国指南则建立联合用药1-4周。
调脂方面，2024年版欧洲指南较2019版[4]降脂目标更严，由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至＜1.8mmol/L或至少降低50%调整至LDL-C降至＜1.4mmol/L或至少降低50%。
抗炎方面，中欧指南均提出可考虑低剂量秋水仙碱（0.5mg/d）作为二级预防，但推荐等级较之前有下降。
新型药物方面，欧洲指南对CCS合并2型糖尿病患者推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂降低心血管事件风险，且无论基线或目标糖化血红蛋白水平如何、是否同时使用其他降糖药（IA）。而对于超重或肥胖不合并2型糖尿病的CCS患者，应考虑使用GLP-1受体激动剂（IIaB）。
血运重建，处理复杂病变时PCI推荐等级提高
哪些患者适合进行血运重建？欧洲指南认为：对于优化药物治疗后仍有缺血症状者和/或左主干、左前降支近端或多支冠脉病变CCS患者应实施。我国指南提出的适应证总体与欧洲指南系相似，但由于增加了更多量化指标，可操作性更强（表1）。
表1：2024中国指南推荐血运重建适应证及推荐等级
在血运重建方式选择上，与《2018 ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南》[5]相比，欧洲指南提高了PCI在左主干病变及外科手术风险极高患者中的推荐等级（表2），对于单/双支病变不累及左前降支近段者，PCI推荐等级由IC提升至IB。
表2：在血运重建方式上的观点比较
关注特殊人群——非阻塞性冠状动脉心绞痛/心肌缺血
非阻塞性冠状动脉心绞痛/心肌缺血（ANOCA/INOCA）作为一种特殊的综合征应被特别关注（图8）：此类患者心外膜冠脉无阻塞性病变，但存在心绞痛或缺血的症状。即患者有心绞痛，但无创成像冠脉正常或无阻塞性病变，或冠脉造影显示中度狭窄，但血流储备分数（FFR）等指标正常。
医生应根据患者意愿，建议侵入性冠脉功能检查以确定潜在的可治疗类型，改善症状和生活质量。药物治疗方面，建议使用CCB控制孤立性血管痉挛性心绞痛、预防缺血和可能治病的并发症（IA），也可考虑使用硝酸盐预防反复发作（IIaB）。
图8：图解ANOCA与INOCA
警惕冠心病SCD，ICD置入有这些指征
在CCS指南更新进展分享后，胡教授还带来《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）》[6]（下简称共识）的解读，强调了不同情况患者的ICD置入指征。
共识 对接受血运重建和未接受血运重建的CCS患者有不同的ICD置入指征（表3、4）：
表3： 血运重建后CCS患者的ICD置入指征
表4：未血运重建CCS患者的ICD置入指征
共识还推荐以下类型急性心肌梗死（AMI）患者置入ICD做心梗后SCD的一级预防（表5）：
表5 ：AMI患者的ICD置入指征
小结
CCS指南强调ANOCA/INOCA。
CCS指南强烈推荐使用风险因素加权临床验前概率模型来估计检测前发生阻塞性冠心病的可能性。
抗栓治疗方面，氯吡格雷的推荐等级提高，国外指南中阿司匹林地位依旧，国内建议可选吲哚布芬。建议使用GRACE评分、OPT-CAD评分评估NSTE-ACS血栓风险，使用CRUSADE评分、ARC-HBR标准评估NSTE-ACS出血风险。
秋水仙碱推荐证据下降，新增对于SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的推荐。
血运重建治疗方面，PCI在复杂病变的推荐等级提高，IVUS和OCT值得关注。
CCS随访方面，指南紧跟时代推荐使用mobile健康干预措施。
CCS患者血运重建90天之后，心功能II-Ⅲ级（NYHA分级）LVEF≤35%，推荐置入ICD。
AMI后至少40d，或血运重建后至少90d，心功能II-Ⅲ级（NYHA分级）LVEF<35%推荐置入ICD。
专家简介
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南 [J] . 中华心血管病杂志, 2024, 52(6) : 589-614.
[2]Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes[J]. European Heart Journal, 2024, 00: 1-123.
[3]Salim S Virani, et al. 2023AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation,2023 Aug 29;148(9):e9-e119.
[4]KnuutiJ, WijnsW, SarasteA, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes[J]. Eur Heart J, 2020, 41(3):407-477.
[5]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87–165.
[6]中国心血管健康联盟，中国胸痛中心联盟，中华医学会心电生理和起搏分会，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2024，7: e1000177(2024‐10‐31).
责任编辑：银子
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