一例病态肥胖合并心功能不全、上呼吸道感染的剖宫产手术
张博 西安市人民医院（西安市第四医院）麻醉科
患者孙某某，女，34岁，3天前出现咳嗽，咳痰在当地医院住院治疗，产妇治疗时 感气憋、呼吸困难，考虑心衰，建议转院治疗， 遂以"孕5产0、33+6周孕、妊娠合并慢性高血压、妊娠期糖尿病、心功能不全？"收住我院。
入院一般检查：身高158cm、体重150kg、BMI指数60.8，口唇青紫，呼吸急促。血压140/80mmhg、SPO282%
产科检查：宫底高：35cm，腹围：160cm，臀先露，衔接浮，胎方位：左骶前（LSA）,胎心率145次/分。积极完善各项检查后产科发现怀孕以来该产妇未规律产检，产妇合并妊娠期高血压、子痫前期重度、心功能不全？低氧血症、上呼吸道感染、妊娠期糖尿病、妊娠合并病态肥胖、初产臀位。怀孕以来一直口服阿司匹林。继续妊娠风险极高。需终止妊娠，随即完善各项实验室检查，请麻醉科会诊。我科会诊后建议完善全院MDT。
术前检查：血常规：白细胞11.29,中性粒细胞9.76，红细胞3.7；C-反应蛋白12,45，超敏C反应蛋白>10；凝血：FIB4.1，D-二聚体1.12；白介素27,2；BNP22.7；肌钙蛋白33.1；24小时尿蛋白430；血气分析：PO2 64.8，PCO2 44，BE 3.8，乳酸2.3;肝肾功：总蛋白52.4，白蛋白25.89，血糖7.56.心电图（-） 心超：EF:63%未见反流。下肢血管B超：肌间静脉显示不清。CT：双肺斑片影，肺部炎症，肺水肿不除外。
MDT：产科：患者现不能平卧，抬高床头仍有明显胸闷、气短、呼吸费力、24小时动态血压最高200/110mmhg，积极治疗后目前病情不平稳，短时间无法分娩，可放宽剖宫产指正。
内分泌：地特胰岛素睡前20U、门冬胰岛素早中晚餐前各15单位、二甲双胍0.5g每日4次（三餐前＋睡前）；监测记录血糖。
心内、呼吸：睡眠呼吸监测、抗感染、利尿、控制入量、必要时呼吸机治疗。
麻醉科：查体患者背部脂肪极厚，脊柱间隙不清，双肺散在湿啰音，床边半坐位呼吸困难稍缓解，靠床半坐呼吸困难加重，现阿司匹林以暂停5日优先考虑椎管内麻醉，如穿刺不顺利改全身麻醉。
麻醉预案：方案一：超声定位后椎管内穿刺+高流量吸氧；方案二：超声引导下腹横肌平面阻滞+局麻娩出胎儿后全身麻醉；方案三：全身麻醉。
下午患者急诊入室。
超声定位下腰1-2略清楚，尝试行腰1-2硬膜外穿刺，穿刺顺利，正常穿刺针8cm全部进针未够及硬膜外腔按住针继续进针让皮肤凹陷够到硬膜外腔，另一麻醉医生进行置管皮下留管14cm。（术前联系了厂家定制加长针得到回复20天左右制作完成）
患者转平卧位后给与高流量吸氧：流量20L/min，浓度60%。快速建立有创动脉。
外膜外给与氯普鲁卡因首剂量（3+5+7）ml,十分钟后测麻醉平面（上到胸6水平）麻醉平面明确开始消毒铺巾。
胎儿娩出后给与咪达唑仑1mg，昂丹司琼4mg，地塞米松10mg，奥美拉唑40mg。
术后镇痛：未使用镇痛泵，选择腹膜关闭后给与氟比洛芬酯50mg，硬膜外氢吗啡酮0.4mg，及双侧腹横肌平面阻滞0.375%罗哌卡因各20ml，手术麻醉历时3.5小时，追加0.5%罗哌卡因两次（8+7）ml，术中补液仅800ml（乳酸林格500ml+羟乙基淀粉300ml）术中生命体征基本平稳。血气分析一次，PCO280、PO2156、Lac0.3、BE-0.8
PCO2过高考虑和因为过度肥胖和镇静剂相关。
术后安返ICU，第二天术后随访患者已下地静息VAS评分1分，活动VAS评分<3分术后SPO290%，双肺啰音略减轻，体重减轻9kg。
讨论：该患者病态肥胖合并妊娠，体重高达150kg，体重指数60.8;虽然心电图、心超、BNP、心肌损伤标记物问题不大，但是患者双肺散在湿啰音，呼吸困难明显，SPO2低，心功能不全诊断明确，心功能NYHA分级三级，全身麻醉呼吸循环管理难度大，患者本身存在睡眠呼吸暂停术后风险也高，但是由于过度肥胖，椎管内穿刺难度风险依旧很高。综合考虑后参考肥胖患者麻醉管理专家共识[1]：区域阻滞相比全身麻醉更可取，因此我们优先考虑了椎管内麻醉，然而背部脂肪过厚麻醉穿刺难度大为了避免反复穿刺造成损伤我们超声定位后选择了难度更低的硬膜外阻滞。
超声引导下的椎管内麻醉是利用超声波成像技术来指导椎管内麻醉的穿刺过程。这种技术显著提高了麻醉的精确性和安全性，特别是在肥胖患者的椎管内麻醉中得到广泛应用。由于实时引导技术的难度 ，该领域研究较少，样本量小于辅助定位，[2]该患者我们也选择的是超声辅助定位技术。大多数文献并未纳入BMI指数>50的患者，Morimoto等[3]的一例病案报道中也认为对于BMI为50的病态肥胖患者，术前超声引导椎管内麻醉是有效的。超声能够在椎管内麻醉前评估穿刺的困难程度、相对精确地确定腰椎穿刺间隙、选取最佳穿刺点以及测量穿刺深度，使椎管内麻醉变得可视化，减少椎管内麻醉的穿刺次数，显著提高椎管内麻醉的穿刺成功率，[4]肥胖使得体表标志不清，超声可以提供清晰的解剖结构，帮助定位。那么利用超声我们如何进行椎管内穿刺的定位：
1. 探头的选择，采用2~5 MHz低频凸阵探头探头，将扫描深度调到5~10 cm，患者体位选择坐位或者侧卧位，正中横向扫描方法观察黄韧带-硬膜复合体、后纵韧带-椎体表面复合体是否可见。若都可见或仅有一个不可见则为图片质量佳，若二者均不可见则提示图片质量差。研究显示，若图片质量佳，则穿刺的阳性预测率为91.7%，若图片质量差，则阳性预测率仅为20.0%。
2. 确定穿刺间隙及穿刺点：在骶骨水平，中线旁开2 -3 cm，沿纵向扫描，确定L5和S1。然后向头侧扫描确定L4/5、L3/4、L2/3、L1/2间隙水平，并将各个间隙中点标记于皮肤。若上述方法实施不理想，可从T2开始向尾端扫描，分别确定L1/2、L2/3、L3/4、L4/5间隙水平。选定合适间隙水平后，90°转动探头，进行横向面扫描。测量硬膜外腔深度和扫描角度，并将间隙中点标记于皮肤。将标记点连接起来，交点就是穿刺点。然后按扫描角度穿刺[5]。横断面扫查：显示椎板的水平和棘突的间隙，有助于观察椎管内的结构。矢状面扫查：有助于识别椎板间隙和棘突间隙，指导针的插入路径。见图一
图一[6]
该患者长期处于缺氧状态，近期不能平卧，麻醉后鼻导管、面罩均不能满足患者氧合，考虑到无创CAPA的舒适性差，我们选择了经鼻高流量的氧合方式，药物的选择实验剂量与首剂量我们选择了起效更快的3%氯普鲁卡因，追加选择维持时间更久的0.5%罗哌卡因，使得血流动力学更加稳定。预防仰卧位低血压我们制备了去氧肾上腺素，将手术床头略高、左倾20°并嘱患者做腹式呼吸。预防术后恶心呕吐我们选择了地塞米松加昂丹司琼的多模式预防，术后镇痛考虑到阿片类药物的呼吸抑制，我们摒弃了术后镇痛泵，选择了硬膜外氢吗啡酮＋非甾体抗炎药＋腹横肌平面阻滞的多模式镇痛方案。有利于患者术后快速康复且得到了较为理想的术后镇痛。并且昂丹司琼和氟比洛芬酯都有降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力的功能可以一定程度的降低患者的心脏负荷。术中PCO2升高考虑因为仰卧位肺顺应性降低气道阻力增加更为明显加之我们尝试性的给与咪达唑仑1mg，使得CO2生成增多。术后我们建议产科12小时后开始低分子肝素血栓预防。经过我们麻醉团队的不懈努力该患者得到了一个较为满意的转归。
参考文献
[1] 王国年, 邓小明, 左明章, 等. 肥胖患者麻醉管理专家共识[J]. 2017.
[2] Zhang Y, Peng M, Wei J, et al. Comparison of ultrasound-guided and traditional localisation in intraspinal anesthesia: a systematic review and network meta-analysis[J]. BMJ Open, 2023,13(11):e71253.
[3] Morimoto Y, Ihara Y, Shimamoto Y, et al. Use of ultrasound for spinal anesthesia in a super morbidly obese patient[J]. Journal of clinical anesthesia, 2017,36:88-89.
[4] 师永倩, 穆如月, 石翊飒. 超声技术在椎管内麻醉穿刺中的应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2020,41(3).
[5] 杨源锋, 李斌飞, 张志刚. 超声在椎管内麻醉中的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2014,35(2).
[6] 吕瑞兆. 超声技术在椎管内麻醉穿刺中应用的技术更新[J]. 新青年麻醉论坛, 2024.
1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇
2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群
3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP
