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ACS的抗血小板治疗策略不断更新，阿司匹林在ACS治疗中的地位是否发生了变化？
急性冠脉综合征（ACS）是一种由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，导致完全或不完全心肌缺血的疾病[1]。ACS具有高病死率，且发病年龄有年轻化的趋势。抗血小板治疗在ACS治疗中占据着举足轻重的地位，能够显著降低血栓事件的发生率，改善ACS患者预后。阿司匹林，特别是原研阿司匹林作为一种经典的抗血小板药物，在临床上得到广泛应用。众多研究证实，阿司匹林能够抑制血小板聚集，从而有效预防血栓形成，减少心肌梗死等心血管事件的发生[2]。
随着临床研究的不断深入，ACS的抗血小板治疗取得了显著进步，其治疗策略也在不断更新和优化。“医学界”特邀宁夏医科大学总医院心脑血管病医院刘志军教授就ACS治疗现状、抗血小板治疗进展及原研阿司匹林使用心得等分享观点与洞见，以期为临床医生制定更加有效和精准的抗血小板治疗方案提供宝贵的指导和启示。
血栓形成是ACS发生的关键环节
ACS是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI和UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）[1]。
尽管STEMI和NSTEMI在临床表现上有所不同，但都有着相似的病理生理基础——冠状动脉血管壁内存在不稳定斑块。这些斑块内含丰富脂质核心，大量巨噬细胞及其演变的泡沫细胞浸润，胶原纤维稀少，纤维帽通常薄弱，易发生破裂。一旦斑块破裂，血管内皮下胶原组织暴露，随之发生血小板聚集和血栓形成，最终导致病变血管不同程度的狭窄，引起急性心血管事件。临床研究也发现，STEMI和NSTEMI中血栓的成分略有不同，其中STEMI的血栓成分以纤维蛋白原为主，而NSTEMI的血栓则主要由血小板聚集而形成。
刘志军教授强调，无论是何种类型的血栓，都是ACS发病的关键因素。可以说没有血栓的形成，就不会有ACS的发生。因此，在ACS的治疗中，抗栓治疗，尤其是抗血小板治疗扮演着不可或缺的角色。近几十年来，医疗技术取得了长足的进步，从经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）到经皮冠状动脉介入治疗（PCI），从裸支架到药物洗脱支架（DES）的应用。尽管介入技术和支架工艺在不断革新，但抗栓治疗，尤其是抗血小板治疗依旧是ACS管理的核心环节。
阿司匹林仍是ACS抗血小板治疗的基石药物
阿司匹林是抗血小板治疗的基石药物之一，并在临床上得到广泛应用。刘志军教授介绍，阿司匹林在临床应用已逾百年，其最初是作为非甾体类消炎药，用于缓解疼痛。随着研究的深入，人们逐渐发现了阿司匹林更为重要的药理作用，即抑制血小板聚集。阿司匹林选择性作用于环氧化酶（COX-1），直接抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成过程，进而有效遏制血小板的聚集反应，最终发挥抗血小板的药理作用。截至目前，基于这一独特机制所产生的抗血小板作用，尚无其他药物能够替代阿司匹林。
阿司匹林，尤其是原研阿司匹林，治疗ACS的获益得到了众多临床研究的证实[3]。尽管其后以氯吡格雷为代表的二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂应用于临床，并取得了显著的抗血小板疗效。但阿司匹林在抗血小板治疗中的基石地位依旧无法撼动，特别是进入双联抗血小板治疗（DAPT）时代后，阿司匹林与ADP受体抑制剂的联合使用，更是成为了ACS或PCI术后的标准治疗方案，得到了国内外指南的I类推荐[4，5]。刘志军教授指出，近年来的临床研究显示，DAPT的持续时间并非一成不变，而是根据患者的具体临床状态来调整治疗决策，如3~6个月DAPT后无不良缺血事件且无缺血高危因素，可考虑转为单药抗血小板治疗。
原研阿司匹林是长期治疗的优选药物
当前，原研药与仿制药之间的差异已成为社会各界广泛关注的焦点。刘志军教授指出，在临床应用阿司匹林的过程中，最令人担忧的不良反应便是胃损伤和出血问题。肠溶剂型的研发，使得阿司匹林能够在抵达肠道后才发生溶解，从而大大降低了其对胃部的刺激与损伤。尽管各厂家生产的阿司匹林主成分大致相同，但在肠溶技术的具体实现上却有明显的差异。刘志军教授介绍，原研阿司匹林的肠溶剂型通过特殊的包衣技术，能实现精准肠溶，确保了药物在胃内不释放，直至到达肠道后再进行释放，降低了患者胃肠道副作用的发生率，为长期使用阿司匹林的患者提供了更为安全、可靠的选择。
刘志军教授在临床实践中深刻体会到，从基层医院转诊来的部分患者中，尤其是高龄或具有出血病史的高风险患者，在使用普通的“肠溶剂型”阿司匹林后，仍然出现了胃部损伤，甚至出血的情况。通过胃镜检查发现，这些患者的胃部病变常常呈弥漫性改变。而在经过消化内科的专业治疗，患者出血症状得到控制并启用原研阿司匹林的肠溶剂型后，出血事件未再增加，这在一定程度上反映了原研阿司匹林的药物品质和良好安全性。
作为一名从事房颤消融的临床医生，刘志军教授表示，房颤患者常需要接受“三抗”治疗，即除使用抗血小板药物外，还要加用一种抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药（NOAC）。在这种情况下，如果抗血小板药物剂型选择不当，会大幅提升患者的出血风险。而选择精准肠溶的原研阿司匹林，可以显著降低出血风险，提高治疗效果，改善患者的预后。
刘志军教授还指出，心血管疾病的预防分为一级预防和二级预防两大类。在二级预防上，阿司匹林的作用是毋庸置疑的，对于已经发生过心血管事件的患者，阿司匹林能够显著降低心血管事件再次发生的风险。而在一级预防上，虽然目前关于阿司匹林的获益仍有争议，但对于50岁以上或有2个以上心血管高危因素，如吸烟、高血压、糖尿病及血脂异常等的患者，仍然建议使用阿司匹林进行一级预防。由于心血管疾病的发生是一个长期的过程，使用阿司匹林进行一级或二级预防时，需要谨慎权衡获益与风险。此时，原研阿司匹林凭借其卓越的疗效和良好的安全性，无疑是需要长期服药患者的优先选择。
总结
刘志军教授深入探讨了ACS的病理生理及其治疗策略，特别强调了抗血小板治疗在ACS管理中的核心地位。尽管医疗科技日新月异，治疗手段层出不穷，阿司匹林作为抗血小板治疗的基石，其在冠心病预防与治疗中的地位依然不可动摇。尤为值得一提的是，原研阿司匹林的肠溶剂型为那些需要长期接受一级或二级预防的患者，提供了一个既高效又安全的用药选择，确保了患者治疗的持续性和获益。
专家简介
刘志军教授
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科副主任，主任医师
中华医学会老年医学分会第八届全国委员，中华医学会老年医学分会心血管学组委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，中国医师学会心血管分会心律失常青年委员会委员，中国老年医学学会院校教育分会委员，中国老年医学学会北方慢病防治分会委员，宁夏医学会老年医学分会第一届委员会秘书，第二届委员会副主任委员兼秘书，宁夏医师学会老年医学科分会第一届委员会 主任委员兼秘书，宁夏医学会心血管分会第一届青年委员会委员，国际心律失常联盟宁夏地区委员
《中华老年心脑血管病》和《宁夏医科大学学报》编委，发表论文10余篇，参编专著5本
擅长治疗疾病：心律失常、高血压病，心力衰竭，冠心病等
参考文献：
[1].中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28(4):421-428.
[2].Kristensen AMD, Pareek M, Kragholm KH, et al. Long-term aspirin adherence following myocardial infarction and risk of cardiovascular events. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2024 Nov 5;10(7):612-622.
[3]. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. J Am Coll Cardiol. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A.
[4]. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(6):615-646.
[5]. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.
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