为配合卫生健康系统法治宣传教育工作，在国家卫生健康委法规司的指导下，健康报开设“医务人员应知应会法律知识”专栏，针对医务人员日常工作中常见的问题，如隐私保护、知情同意、病历书写、临床试验、医疗纠纷预防处置等，邀请法律专家对现行法律法规中的相关条款进行梳理，形成应知应会知识点，便于医务人员学习掌握。同时，挑选介绍相应的典型案例，以案说法，帮助大家加深对相关法律法规的理解，并以案为鉴，防止类似问题的出现。
典型案例——
2021年9月1日，患者因腹痛前往某医院就诊，被初步诊断为“急性胃肠功能紊乱”，接受输液治疗后病情未见改善。9月3日，患者腹痛加剧，再次前往该医院就诊，并进行手术。术中医院发现患者肠道大面积坏死，遂进行切除。在此之后长达一年多的时间里，患者多次于其他医院住院治疗，最终于2022年12月27日，因肠系膜动脉栓塞伴肠坏死死亡。
其后，患者家属复印病例时发现，首诊医院存在疑似伪造病历行为。患者家属认为，首诊医院在诊疗过程中未尽合理诊疗义务，诊疗行为未达到现有医疗水平，不仅延误了最佳治疗时机，甚至还极有可能存在伪造病历的恶劣行为。基于上述原因，患者家属将首诊医院诉至法院，要求医院赔偿相关损失。
法院审理认为，医疗机构应按照规定填写患者病历材料，确保病历的真实性、一致性、连续性和完整性。本案中，经鉴定，患者的急诊抢救病历存在增写与修改的情形，且首诊医院未证明这些修改符合病历书写的相关规定。由于病历被修改，导致关于诊疗过错及因果关系的司法鉴定无法进行。法院依据相关法律规定，推定首诊医院存在过错，并判定医院需依据过错程度承担相应的赔偿责任。综合考量病历修改对鉴定的实质性影响，以及患者自身的基础性疾病因素，法院推定首诊医院存在过错，并判定医院承担80%的赔偿责任。
（案例选自某医疗损害责任纠纷判决书）
应知应会——
相关法条这样表述
民法典规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料时，推定医疗机构有过错。
病历书写基本规范规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
医疗机构病历管理规定、医疗纠纷预防和处理条例规定，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
医疗纠纷预防和处理条例、医疗事故处理条例规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
电子病历应用管理规范（试行）规定，医疗机构应用电子病历应当具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。
关联法条——
民法典第1222条，病历书写基本规范第2、3、7条，医疗纠纷预防和处理条例第15、45条，医疗机构病历管理规定第14条，医疗事故处理条例第58条，电子病历应用管理规范（试行）第6条。
栏目指导：国家卫生健康委法规司
整理：河南省卫生健康委政策法规处、北京大成（郑州）律师事务所 马宗瑞
编辑：宁艳阳 门雯雯 秦明睿
校对：杨真宇
审核：管仲瑶 徐秉楠
本文经「原本」原创认证，作者健康报社有限公司，访问yuanben.io查询【2QR79S3N】获取授权
