*仅供医学专业人士阅读参考
这个疾病治疗，存在大争议！
撰文|王玉伟
1
室速心电图，怀疑心梗
患者老张，59岁男性，平常身体健康，没有心血管疾病。老张的兄弟同样也没有心血管疾病、却在40岁时心脏骤停死亡，这让老张常心有余悸。
某日，在与朋友小酌几杯后，老张像往常一样走楼梯上三楼回到家，但随即出现胸部不适并突发晕厥。这一突发状况引起家人警觉，立即将老张送往医院急救室。
到达医院时，老张的心率210次/分，血压只有70/40mmHg，心电图见宽QRS波群心动过速，提示单形性室性心动过速伴左束分支阻滞（图1）。
图1.入院心电图，室速
医生立即采取抢救措施，连续进行了4次同步直流电复律（能量依次为100J、150J、200J和200J），在第2次复律后还静脉推注胺碘酮150mg，终于在抢救的第12分钟，转为窦性心律，心率79次/分。
随着室速的转复，老张的血压也恢复正常，但仍有胸部不适。
这时判断胸部不适原因其实也挺难说，到底是心绞痛发作还是电复律时电流刺激的后遗症状？那就查心电图呗！
心电图果然有问题，“III导联、aVR导联、V1导联ST段抬高，其余导联ST段广泛压低（图2）”，已经达到“8+2”的诊断标准，提示冠状动脉左主干次全闭塞或冠状动脉三支严重病变！
图2.转复后心电图，广泛ST-T改变
急查肌钙蛋白I、CK-MB正常，但按照老张的发病时间，还没达到心肌梗死后酶学升高的时间窗。通过临床症状和心电图，仍考虑为“急性心肌梗死”，需要急诊冠脉造影。
2
不是心梗，那是啥？
术前查床旁超声心动图，发现右心室扩大，而左心室无节段性室壁运动异常；这一结果已经让医生们开始怀疑“急性心肌梗死”的诊断了。
冠脉造影结果更是无明显管腔狭窄，是“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”，还是另有原因所致的心电图改变？
术后，CT检查排除肺栓塞。
再查超声心动图，左室收缩功能正常，射血分数为52%。测量三尖瓣环平面收缩期位移为1.1cm（参考值≥1.6cm），伴微量三尖瓣反流；胸骨旁短轴切面右室流出道近端直径4.17cm（参考值≤3.2cm），右室功能障碍。
右室功能障碍，难道是……
其后2小时、6小时复查心电图，仍可见弥漫性ST段压低，ST段抬高恢复（图3）。
图3.复查心电图（A，2小时；B，6小时）
回顾分析心电图，V1导联T波倒置中可见的Epsilon波（图4）。
图4.Epsilon波
至此，数据集齐，你们知道患者的诊断是什么吗？又是什么导致了这个疾病呢？
参考文献：
[1]Kim S, Lee JH, Nho WY, Kim H. Epsilon Wave Masked by ST-Segment Elevation After Cardioversion From Sustained Ventricular Tachycardia: An Exceptional Manifestation of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Emerg Med. 2022 Feb;62(2):254-259.
[2]廖海玲,陈冬冬. 致心律失常性右室心肌病并植入ICD一例[J]. 海南医学,2021,32(21):2843-2845.
[3]曾迪，杨承营，李军，等. 致心律失常性右室心肌病室速消融1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-02-20）.
[4]苗广瑞，李博言，卢艳雨，等.致心律失常性右室心肌病行射频消融1例[DB/OL]. 中 国 临 床案例成果数据库，2024（2024-10-21）.
责任编辑：银子
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
