张医生最近接诊了一位让他印象深刻的病人。
65岁的老王在确诊黑色素瘤后开始接受免疫治疗。治疗3个月时,例行抽血检查发现心肌酶轻度升高。老王当时没有任何不适,但张医生还是立即安排他做了心脏核磁共振检查。结果显示早期心肌炎改变。
经过及时停药和类固醇治疗,老王很快康复了。"幸亏发现得早",张医生感慨道。
确实,在免疫治疗领域,心肌炎是一个令人忧心的并发症。虽然发生率只有1-1.5%,但一旦发生,如果不能及时发现和治疗,病死率高达40-50%。
那么,为什么有的病人会在毫无征兆的情况下突然发生致命性心肌炎,而有的病人却能被及时发现并治愈呢?
最新研究给出了答案。
德国慕尼黑大学医学院的研究团队对280名接受免疫治疗的皮肤癌患者进行了前瞻性研究。他们在治疗前和每次用药前都检测超敏心肌肌钙蛋白T(hs-TnT)水平。
研究发现:
通过定期监测hs-TnT,能够在症状出现前就发现心肌炎。研究中发现的心肌炎发生率达5.7%,远高于此前报道的1-1.5%,说明很多无症状病例此前被漏诊。研究确定了最佳预警阈值: 对基线hs-TnT正常的患者,超过22ng/L时就要警惕对基线hs-TnT升高的患者,比基线升高超过60ng/L时要警惕 3.最重要的是,通过这种监测方案,研究中的心肌炎患者死亡率降到了0%,而此前报道的死亡率高达50%。
让我们来看另一个案例。
48岁的李女士因黑色素瘤接受免疫治疗。治疗2个月时她开始感到轻微胸闷、气短,但以为是感冒,没有重视。等到明显心慌、呼吸困难才就医,确诊为免疫相关性心肌炎时已经错过最佳治疗时机,最终不幸离世。
这两个案例的结局之所以如此不同,关键在于发现的时机。
研究显示,心肌炎患者从开始治疗到发病的中位时间是91天。但如果等到出现症状才确诊,往往为时已晚。而通过定期监测心肌标志物,可以在症状出现前就发现问题。
具体来说,一旦发现心肌标志物升高,医生会进行以下检查:
心电图检查超声心动图心脏核磁共振必要时行心肌活检 确诊后要立即:
停用免疫治疗药物使用大剂量类固醇对症支持治疗 这项研究的重要意义在于:
首先,它证实了常规监测心肌标志物的必要性。以往的观点认为只需要在出现症状时才检查,但研究显示许多病人在发生症状前就已经有了心肌损伤。
其次,研究明确了预警阈值,为临床实践提供了清晰的指导。此前虽然也推荐监测,但具体到多少值需要警惕并没有统一标准。
第三,研究结果给所有接受免疫治疗的患者带来希望。只要监测得当、及时发现,这个曾经被认为极其凶险的并发症是可以预防和治愈的。
对于正在接受免疫治疗的患者,建议:
严格遵医嘱进行定期检查,不要因为觉得"没事"就擅自推迟或取消检查如果出现以下症状要及时就医: 胸闷、气短心慌、心跳加快乏力下肢水肿晕厥 3.向主治医生询问监测计划,包括检查频率和注意事项
对于医务人员来说,该研究提供了重要的临床决策依据:
建立规范的监测流程,对所有接受免疫治疗的患者常规检测心肌标志物根据患者基线水平选择合适的预警阈值一旦发现异常及时进行心脏评估,不要等待症状出现 总的来说,通过规范化监测和及时干预,我们完全可以将这个致命性并发症转变为可防可控可治的情况。关键是要早发现、早干预。只要重视起来,就不用过分担心这个并发症。
参考资料：Tomsitz D, Grabmaier U, Spiro J, Nicolai L, French LE, Massberg S, Heinzerling L. Optimized monitoring for immune checkpoint inhibitor induced myocarditis using high-sensitivity troponin-T. Eur J Cancer. 2025 Feb 5;216:115186. doi: 10.1016/j.ejca.2024.115186. Epub 2024 Dec 15. PMID: 39708617.
