近期，大量自称“TikTok难民”的美国老百姓涌入小红书，“墙”倒了，不过是从外面推倒的。破冰寒暄过后，一场涉及生活、工作、医疗、教育等全方位的“大对账”，在小红书上激烈上演。中美网友对了一夜的账，其中的医保、医疗、医药账让人频频惊掉下巴。
一位IP在美国、小红书昵称为“Mason”的网友在小红书表示美国的医疗费用非常昂贵，尤其是作为糖尿病患者，并晒出了美国的胰岛素费用。Mason作为Ⅰ型糖尿病患者，在有保险的情况下购买胰岛素的月支出是982元，还不算血糖监测仪、针头等的费用。还表示，美国胰岛素的月平均费用是3298元。最后询问中国在这方面的医疗费用支出是多少？这条帖子下面有三千多个点赞、两千多条评论。
图片来源：小红书
一位IP在浙江的同为Ⅰ型糖尿病的网友分享了自己胰岛素费用——两支长效、六只速效和140个针头，总费用是795.34元，医保报销518.9元，个人月支出276.44元，不到美国网友Mason的三分之一、不到美国平均费用的十分之一。
图片来源：小红书
根据世界卫生组织2020年底的报告《Global Health Estimates》，糖尿病在全球十大死因中排名第九。在全球范围内，胰岛素是糖尿病治疗的基础和核心药物之一，尤其在糖尿病的急性期治疗和长期血糖管理中发挥着至关重要的作用。胰岛素的可及和可负担是糖尿病患者维持生命和健康的关键，至关重要，所以笔者也来凑一凑中美对账的热闹，对一对胰岛素这笔账。
为降低糖尿病患者使用胰岛素的经济负担，美国借《通胀削减法案》试图实现降价，其关键原则是相关的《立即负担得起的胰岛素法案》，该法案将Medicare D部分参保人的胰岛素产品价格限制在每月35美元。
但是，在《通胀削减法案》不久后，胰岛素产品Levemir被宣告在2024年12月31日完全停产，快节奏地退出市场。无独有偶，其他多家药企巨头在宣布胰岛素降价措施后，也警告“可能缺货”。
美国胰岛素消失是否正常？是定价太低吗？
糖尿病是美国最普遍、最致命和最昂贵的疾病之一。根据Diabetes Care（IF=14.8，中科院一区）2023年发表的一篇名为《Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2022》（DOI: 10.2337/dci23-0085）研究显示，2021年8月至2023年8月期间，美国成年人的糖尿病总患病率为15.8%，其中确诊糖尿病患病率为11.3%，未确诊糖尿病患病率为4.5%。2022年美国的医疗费用为4129亿美元，其中直接医疗费用为3066亿美元，糖尿病间接费用为1063亿美元。
2020年4月，当时还是参议院的美国副总统哈里斯，在CNN的采访中说，在美国4个糖尿病病人，就有一个无法负担购买胰岛素的成本。
根据世界银行数据，2023年美国人均GDP是我国的6倍多，但仍有四分之一的糖尿病人无法负担胰岛素，那么美国胰岛素价格究竟有多贵呢？
兰德公司（RAND Corporation）2021年一份报告追踪了OECD国家不同种类胰岛素2018年的售价，并根据市场份额加权出胰岛素的平均售价，结果显示，美国胰岛素平均价格99美元，断层位于第一，智利和墨西哥分别以21美元和16美元位于第二和第三位。
在加拿大，一瓶胰岛素的平均标价还是12美元，越过边境进入美国，价格便飞升至约99美元。两国仅一线之隔，价格却天壤之别，背后的原因与市场监管、医疗保险制度、药品供应链差异等密切相关。
数据来源：
https://www.rand.org/pubs/articles/2021/the-astronomical-price-of-insulin-hurts-american-families.html
我国是如何保障1000万“糖友”的胰岛素的？
中国有1000万左右糖尿病患者使用胰岛素，但国内的胰岛素价格长期高于欧洲国家，与中国大市场的地位不相称，患者负担较重。
患者常用的胰岛素有基础胰岛素、餐时胰岛素、胰岛素周制剂等，基础胰岛素如甘精胰岛素、德谷胰岛素等通过集采大幅降价，创新胰岛素如第四代超长效胰岛素依柯胰岛素，通过谈判进入医保目录，降低使用胰岛素带来的经济负担，让老百姓买得起、买得到。
（1）基础胰岛素集采
2021年11月，国家组织开展了胰岛素专项集采，首次将生物药纳入集采范围，平均降价48%，国内胰岛素价格基本回归合理水平，集采结果于2022年5月开始落地实施。
集采前，全国公立医疗机构胰岛素年用量约2.5亿支；集采后，中选胰岛素22个月用量达6.5亿支，平均年用量约3.5亿支。这说明随着用药负担降低，糖友们接受胰岛素治疗的可及性和规范性得到提升。同时，由于三代胰岛素相比一代和二代胰岛素在用药频率、依从性、安全性、血糖控制方面有一定长处，临床认可度更高，集采降价后缩小了与二代胰岛素的价差，进一步提升可及性，间接推动了用药结构升级。集采前，三代胰岛素的使用比例为58%，集采后提升到70%，向欧洲国家的用药结构趋近。
胰岛素集采协议期2年，于2024年5月期满。到期前，国家组织药品联合采购办公室发布了全国统一开展胰岛素接续采购的标书，4月底前完成胰岛素专项持续集中采购。
2024年4月23日在上海开标，53个产品参与本次持续采购，49个产品获得中选资格（中选率92%），中选价格稳中有降，让糖尿病患者持续受益。
集采的都是次等的吗？并非如此，集采产品只有一个标准，即“竞争充分、产品成熟”。例如，诺和诺德的采购金额在首次集采（国采第六批）以及接续采购中，均处于首位，在首次集采时有9个品种中选，在接续采购时有8个品种中选。两次集采中，诺和诺德的采购金额占全部采购金额的51.93%和32.86%（接续采购时由于品种减少，因此采购金额减少）。
（2）创新胰岛素谈判
基础胰岛素需要每日注射，由于注射频率较高，患者依从性会受到影响。而诺和诺德的依柯胰岛素的问世打破长久以来基础胰岛素需要每日注射的限制，引领胰岛素治疗进入全新的“周制剂”时代。
国家药品监督管理局（NMPA）于2024年6月24日正式批准了诺和诺德研发的全球首个胰岛素周制剂依柯胰岛素注射液在中国上市，用于治疗成人2型糖尿病。
值得关注的是，此次中国药品监管机构首次早于美国FDA批准了这款糖尿病治疗药物，让中国患者更早获益于全球创新药。
2025年1月1日起，新版医保目录正式执行，91种备受关注的“明星药”进入目录，其中就包括糖尿病用药9个——依柯胰岛素注射液（属于长效胰岛素，每周注射1次）、盐酸二甲双胍缓释片、恒格列净二甲双胍缓释片、恒格列净二甲双胍缓释片、二甲双胍恩格列净片、二甲双胍恩格列净片、苯甲酸福格列汀片、考格列汀片和脯氨酸加格列净片。
依柯胰岛素注射液于2024年6月批准上市，在我国获批上市半年内即被纳入国家新版医保目录。包括依柯胰岛素注射液在内的糖尿病新药的纳入将为广大糖尿病患者提供更多的治疗选择，有助于提高治疗效果和生活质量。新版国家医保药品目录于2025年1月1日起实施，患者可以按照规定享受医保报销政策。
我国医保药品目录调整已经进入动态化、常态化、规范化轨道，不仅要让老百姓“买得起”创新药，还要通过配套措施保障大家“买得到、能报销”，真正做到受惠而实至。
药品短缺是否正常？如何保障？
事实上，有药品发生短时间、局部区域供应不足是正常的，例如最近多地流感高发，甲型H1N1病毒肆虐，流感药物之一玛巴洛沙韦再度受到患者追捧，甚至出现断货的情况。但这只是特殊时期的暂时状况。
但是，在美国，药品短缺是一个长期存在且日益严重的问题，并且经常发生在成熟的老药上。如2023年2月开始长期短缺的化疗药物顺铂和卡铂，甚至93%的治疗中心出现了卡铂短缺，70%的治疗中心出现了顺铂短缺。百姓需要、工艺成熟、竞争充分，但由于利润不够高，所以不生产，造成供应长期短缺。
甚至美国对于“短缺药”的定义比我国要“严苛”得多，很多在我国可被定义为短缺药品的，在美国同样的情况根本不算“短缺”。美国FDA进行的药物短缺定义更专注于“用于预防或治疗致命性疾病”或“没有其他可靠的供应来源或替代来源”的药物，但“暂时的，能自行恢复的，或涉及特定计量及包装的药物短缺”不包含在管理的范围中。2020年4月，国家卫生健康委员会制订《国家短缺药品清单管理办法》中，规定短缺药品为“经我国药品监督管理部门批准上市，临床必需且不可替代或不可完全替代，在一定时间或一定区域内供应不足或不稳定的药品”。在一定时间或一定区域内供应不稳定，哪怕是暂时、哪怕是区域，也算“短缺”。
而这时，不法企业滥用短缺药直接挂网政策，人为制造短缺，操纵市场，肆意涨价。为加强价格风险防范，压实企业公平定价的责任，维护群众利益和医保基金安全，国家医疗保障局11月27日印发《短缺药品价格的风险管理操作指引》。
一直以来，我国政府部门高度重视短缺药供应问题。2019年，国务院办公厅印发《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》，医疗保障部门坚决落实短缺药品直接挂网的采购政策。政策实施以来，国家短缺和易短缺清单内药品供应形势明显改善，平均配送到位率从2019年以前约60%提升至目前的90%。
集采产品的供应保障一直是医保部门重视的工作，且集采工作开展以来，中选产品供应总体稳定，但受短期临床需求波动等影响，也出现个别品种临时性供应紧张问题。2024年1月，国家医疗保障局办公室印发《关于加强医药集中带量采购中选产品供应保障工作的通知》，通过及时组织签订采购协议、畅通医疗机构反馈问题渠道、积极协调应对短时间激增需求、做好中选产品供应情况监测、探索建立供应情况评价机制、加强供应情况评分结果运用，来压实中选企业履约责任，确保临床用药稳定。在2024年12月，国家医保局邀请国家药监局、集采中选企业等召开医药集中带量采购座谈会，中选企业正面回应了供应保障情况。
可以预见的是，在各方协同努力下，通过不断完善保供稳价机制、强化监管执法以及积极探索集采等多元策略，有望逐步攻克药品短缺难题，切实保障患者的用药权益。
其实，无论是药品价格问题、还是供应问题，说来说去都是政府是否有能力做到药企利润和患者利益之间的平衡。药企利润和患者利益之间的平衡涉及到复杂的价值决策，但政府是否有意愿、有能力去“变”是显而易见的。
但是“墙”存在久了，让人忘记了我们住在同一个地球上。两国百姓关于使用胰岛素方面竟存在这么大的差异，对账后，谁的滤镜碎了？谁的“美国梦”醒了？谁又破防了？
习近平总书记2014年在中央政法工作会议上的讲话中引用张居正的《答福建巡抚耿楚侗》，“治理之道，莫要于安民；安民之道，在于察其疾苦。”体察百姓疾苦是所有被百姓托举的执政党永远要做的事。《尚书》有云，“天视自我民视，天听自我民听”。执政党应该关注民意，不可妄图蒙蔽百姓，“墙”终究会倒，“对账”的日子早晚会来临。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 崔秀娟 张雯卿
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