日前，广西南宁横州市政府公布《广西横县江东造船厂“10·5”一般物体打击事故调查报告》。
据报告披露，2024年10月5日13时40分许，横州镇广西横县江东造船厂内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
经调查认定，横州广西横县江东造船厂“10·5”一般物体打击事故是一起因企业未严格落实安全生产主体责任、施工现场安全管理不到位、安全教育和培训不到位，作业人员安全意识淡薄，操作不当而造成的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
广西横县江东造船厂“10·5”一般物体打击事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
1.出租方：广西横县江东造船厂成立于2010年12月1日，注册地位于横县横州镇东郭村委第十一队沙堡窑旧址，统一社会信用代码为91450127566762864M，法定代表人为尹*区。经营范围包括许可项目：船舶制造；船舶改装；船舶修理等。江东造船厂在2024年6月1日与黄*进班组签订劳动合同，合同约定黄*进负责焊接、装配等工作。
2.承租方：宋某亮，贵港市和顺船务有限公司海务主管，在2024年4月6日与江东造船厂签订有《船台租赁合同》，合同约定宋某亮负责5号船舶全部材料及其他业务费用，江东造船厂负责5号船舶的施工、质检等。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.江东造船厂在2024年1月10日成立安全生产领导小组，组长为尹*区（公司法定代表人兼厂长），负责研究部署、指导协调公司安全生产工作；副组长谈*宝（副厂长），协助组长开展安全生产工作；组员雷*辉、谈*伟、甘*革（专职安全员），协助组长开展安全生产工作。该厂制定有安全生产责任制管理制度。
2.在2024年6月，江东造船厂对李*区等人开展了安全生产三级教育培训。在事故发生后，江东造船厂已召开安全生产事故分析会，制定了事故防范措施。
3.江东造船厂在2023年、2024年制定有安全生产投入计划。
经查，江东造船厂未制定有5号船舶纸质版生产工艺流程；江东造船厂只在口头上对焊接工黄*进和装配工李*区进行岗位操作规程培训，无培训记录；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防台账欠缺；事故发生当天，尹*区、谈*宝、甘*革因有其他事情未能到岗履职。
（三）事故发生经过
2024年10月5日上午，江东造船厂按照造船流程进行5号船尾主体的焊接工作，5号船尾的焊接板面离地面约2.5米高。12时许，江东造船厂焊接工黄*进与装配工李*区一起将半圆铁管焊接到5号船舶船尾主体。该半圆铁管长14.4米，重量约0.5吨，由圆形铁管对半切割而成，因半圆铁管中间部位凸起弯曲，所以将其安装到5号船尾主体板面焊接时，需要在半圆铁管中间使用1个焊拉压杆（千斤顶）往下压实半圆铁管与船尾主体板面接触才能焊接。13时40分许，黄*进到仓库找工具，李*区继续在现场施工。李*区使用焊拉压杆（千斤顶）压实半圆铁管与船尾主体板面的接触面，固定好焊拉压杆（千斤顶）后，便下到地面观察半圆铁管与船尾主体边缘是否对齐，焊拉压杆（千斤顶）突然脱离，半圆铁管随着跌落砸中李*区面部，致使其摔倒。
（四）事故现场情况
事故现场位于江东造船厂5号船舶的船尾（如下图）。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故导致李*区死亡，事故造成直接经济损失约120万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，黄*进马上将李*区受伤情况报告给专职安全员甘*革，甘*革立即报告厂长尹*区和副厂长谈*宝，同时立即指挥现场人员进行抢救，并立即拨打110报警及120救助。13时59分许，120救护车到达现场，经120急救医生检查、抢救，宣布受伤工人李*区已无生命体征。
三、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
经调查认定，事故的直接原因是李*区在使用焊拉压杆（千斤顶）按压半圆铁管未固定到位，存在麻痹大意心理，对可能发生的半圆铁管因突发情况从船尾主体边缘掉落的安全风险隐患辨识度不高，采取预防措施不到位。
（二）事故发生的间接原因
江东造船厂对李*区的安全生产规章制度培训和岗位操作规程培训不到位，对构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，施工现场安全防护不到位；事故发生当天，尹*区、谈*宝、甘*革因有其他事情未到岗履职，未能及时发现并消除现场存在的安全隐患。
四、有关责任单位存在的问题
江东造船厂一是安全生产管理工作落实不到位，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度不到位，对构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患；二是落实对从业人员安全生产教育和培训不到位，对从业人员的防范措施也未做到位。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.李*区，江东造船厂装配工，安全意识淡薄，在半圆铁管按压中操作不当，使焊拉压杆（千斤顶）未安装固定到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.尹*区，江东造船厂法定代表人、厂长，未按规定履行单位主要负责人相关安全生产工作职责，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能检查发现并及时消除从业人员违规操作存在的安全隐患，对本单位作业人员安全生产教育培训落实不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条，对事故发生负有责任。建议由横州市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
3.谈*宝，江东造船厂副厂长，未认真履行安全生产管理职责，未及时排查事故隐患，对本单位从业人员安全生产教育培训和岗位操作规程培训不到位。建议由江东造船厂按照该单位规定进行处理。
4.甘*革，江东造船厂安全员，未认真履行安全生产管理职责，未及时排查事故隐患，对本单位从业人员安全生产教育培训和岗位操作规程培训不到位。建议由江东造船厂按照该单位规定进行处理。
5.黄*进，江东造船厂焊接工、5号船舶施工班组长，未认真履行施工现场安全生产管理职责，对李*区安全管理不到位。建议由江东造船厂按照该单位规定进行处理。
（二）对有关责任单位的处理建议
江东造船厂违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议由横州市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
（信息来源：横州市应急管理局）
