日前，四平市应急管理局公布《四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电有限公司“10·21”一般窒息事故调查报告》。
据事故调查报告披露：2024年10月21日4时许，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失人民币217.32万元。
经调查认定，四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电有限公司“10·21”一般窒息事故是一起因未按操作规程作业造成的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电有限公司“10·21”一般窒息事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及其相关概况
1.伊通满族自治县华大生物质热电有限公司基本情况
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司注册日期2017年1月19日，位于伊通满族自治县长伊工业集聚区内。法定代表人：卓春南。
公司是以玉米秸秆、其他农林废弃物为燃料的热电联产项目，项目分两期建设，总投资人民币6亿元。
公司现有员工113人，设有综合管理部、财务管理部、安全监察部、生产技术部、燃料管理部等部门。
2.相关人员情况
（1）张某（死者）男，身份证号：220323********0818，家庭住址：伊通满族自治县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司员工。
（2）王某钧（伤者）男，身份证号：220422********1618，家庭住址：吉林省东辽县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司【吉林电子职业技术学院实习学生】。
（3）卓某南，男，身份证号：220112********023X，家庭住址：长春市二道区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司法定代表人、总经理。
（4）田某华，男，身份证号：422103********0873，家庭住址：山东省宁阳县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司分管安全生产、环境保护工作的副总经理。
（5）党某明，男，身份证号：610528********5139，家庭住址：山西省富平县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司主管生产工作的副总经理。
（6）张某伟，男，身份证号：220221********1939，家庭住址：长春市朝阳区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全专工。
（7）赵某彬，男，身份证号：152321********3933家庭住址：内蒙古通辽市科尔沁区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司生产技术部副经理（负责工作）。
（8）连某，男，身份证号：220521********6511，家庭住址：吉林省通化县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司运行值班长。
（二）伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全管理情况
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司未落实全员安全生产责任制，公司安全管理职责不清，安全管理工作存在漏洞，一期12.35km供热管网（事故排气阀井所在管网，产权系伊通满族自治县华大生物质热电有限公司）处于无分管领导管理状态，公司领导层对此互相推诿，安全管理工作混乱。
（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况
2024年10月20日凌晨4时11分，赵某彬电话通知值班长连某安排4人准备当天白天到选定的排气阀井（一期供热工程事故阀井）排气，挂断电话后连某安排了张某、王某钧、李某瑞、王某彬4人。
20日13时，赵某彬带领员工吴某来到阀井（事故阀井）现场，然后安排吴某去维修现场需要使用的水泵，他自己进入阀井打开排气球阀开始排气。
20日16时，李某瑞带领王某彬到阀井（事故阀井）现场接班排气，16时50分，王某彬进入阀井关闭排气阀，然后二人去吃饭，17时20分，二人回到作业现场，李某瑞进入阀井打开排气阀继续排气。
21日0时30分，张某带领王某钧到达阀井（事故阀井）现场接班，在交接班期间张某利用10多秒钟时间进入阀井看了一下，出来后二人在阀井附近玉米地聊天。两个多小时后，大约3时许，张某说要“进入阀井内把阀门开大些，快点排气”，王某钧用手电照明，张某沿着直梯进入阀井内，大约1分钟左右，王某钧在阀井上面喊张某，无回应。王某钧感觉情况不对，就沿着直梯进入阀井内，发现张某左侧脸部着地，身体趴在井底面上，王某钧呼喊无应答，触碰无反应，随即王某钧同样失去了意识。大约1个多小时后，王某钧渐渐苏醒，挣扎着从直梯爬到地面，4时17分给李某瑞打电话报告发生了事故。
事故造成张某死亡，王某钧受伤。直接经济损失人民币217.32万元。
（四）事故现场情况
事故排气阀井位于伊通满族自治县伊通镇山头子村南大约170m处，距离伊通满族自治县华大生物质热电有限公司9.5km，从厂区出发计算第8个排气阀井，是该公司一期供热管道地势最高处的排气阀井。
排气阀井口（为砖砌制）直径0.7m，深度1.2m，排气阀井内空间（为混凝土预制），长3.15m，宽1.5m，高1.6m。供热管网主管线供水、回水DN820mm，排气管供水、回水DN40mm，排气管上焊接排气球阀（Q61F-25DN40）。
事故阀井内放置一部直梯，顶部距井口0.75m,井口附近2m处放置水泵、排水管。
事故现场未设置有限空间安全警示标志、有限空间作业安全告知牌，也未采取有效的物理隔离措施。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
王某钧苏醒后，10月21日4时17分微信语音告诉李某瑞发生事故情况。
4时18分李某瑞给生产技术部负责人赵某彬打电话，未接通。于4时21分打电话向120求助、4时24分拨打119报警。4时38分120救护人员赶到事故现场，4时52分119救援人员到达故事现场展开救援工作。
10月21日4时20分伊通满族自治县华大生物质热电有限公司总经理卓某南接到当班值长雷某报告后，10时向县应急管理局报告。
10时50分四平市应急管理局接到伊通满族自治县应急管理局的事故报告后，立即组织相关人员赶赴事故现场处置同时向市政府报告。
（二）事故现场应急处置情况
伤者王某钧在没有采取任何防护措施的情况下进入排气阀井内施救，导致窒息。120医务人员、119救援人员在接到报警后先后到达事故现场展开施救，并将从井下救出的张某、王某钧送往伊通满族自治县第一人民医院开展救治。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，市、县两级政府高度重视，指派专人负责协调沟通，积极对死者家属进行安抚，在各级政府多方努力下，死者家属情绪稳定，能够配合事故处理，经协商2024年10月24日各方达成相关赔偿协议，遗体于11月22日火化。
（四）事故应急处置评估
发现张某晕倒后，王某钧作为一名实习的学生，在没有经过有关培训、不知道风险的情况下，立即进入排气阀井内施救，救援及时，但不符合相关安全要求，导致窒息。120、119救援人员反应迅速，到达现场展开救援工作及时。
三、事故原因分析
事故直接原因是：作业人员在未对有限空间内气体进行检测、未采取任何防护措施的情况下进入有限空间作业导致缺氧窒息。
（一）直接原因分析
经专家组综合分析，发生事故的排气阀井属于有限空间，自然通风不良，易造成有毒有害气体积聚或氧气含量不足，作业人员未佩戴安全防护装备、未实时检测气体浓度即下井作业，随后又进入排气阀井内开大排气阀排气，管道内积存的缺氧气体(热力管道内积存的气体氧气含量较低)排出，造成井内氧含量短时间内急剧降低导致缺氧窒息。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
经过吉林大众司法鉴定所鉴定，张某死亡原因符合缺氧环境下所致的窒息性死亡。伤者王某钧正在医院治疗。
（三）其他可能因素排除
经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。
（四）间接原因分析
1.伊通满族自治县华大生物质热电有限公司落实安全生产主体责任不到位
（1）有限空间作业管理不到位。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对存在的有限空间作业风险进行排查和辨识，未及时消除事故隐患，未按规定健全并落实有限空间作业管理制度，未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业劳动防护用品。
（2）应急管理工作存在缺陷。未按照《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2号）的要求制定2024年应急演练计划，未按要求组织开展有限空间作业事故救援应急演练，未针对有限空间作业配备必要的应急救援器材，未按规定组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，未根据有限空间作业危害和可能导致的事故制定有限空间作业现场处置方案，作业人员不了解有限空间事故应急处置程序和措施。
（3）教育培训不到位。未对有限空间作业分管负责人、安全管理人员、作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员开展专项安全教育培训。未落实有限空间作业审批制度、未在事故排气阀井设置有限空间安全警示标志、安全作业告知牌，未对排气阀井采取有效的物理隔离措施。
2.地方政府及有关部门安全生产监管（管理）职责落实不到位（略）
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关公职人员的处理建议（略）
（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.对有关责任人员的行政处罚建议
（1）卓某南，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未落实生产经营单位安全生产主体责任，导致发生生产安全事故。事故发生后报告不及时。由四平市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十一条第一款之规定对其实施处罚。
（2）田某华，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司副总经理，分管安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其实施处罚。
（3）党某明，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司副总经理，分管生产工作。未认真履行安全生产管理职责，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其实施处罚。
（4）张某伟，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全专工，负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，未组织进行有限空间作业专项安全培训，未制止违章作业行为，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其实施处罚。
（5）赵某彬，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司生产技术部副经理（负责工作）。未认真履行安全生产管理职责，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，对其实施处罚。
2.对有关责任单位行政处罚建议
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司，未落实企业安全生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由四平市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二款之规定，对其进行行政处罚。
3.其他处理建议（略）
四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电有限公司“10·21”一般窒息事故调查组
2024年12月4日
（信息来源：四平市应急管理局）
