2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年，是深入实施“十四五”规划的攻坚之年，是我国医疗保障事业高质量发展的一年。回顾过去的一年，全国医保系统紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，始终坚持以人民为中心，推进体制机制变革，推动我国医保事业高质量发展，在减轻群众就医负担、提升全民健康水平、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。
行至岁尾，回眸全年，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）带您回顾，这一年中国医保发生了哪些大事：
事件1：全民参保工作开启新篇章
党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。今年8月1日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》)。至此，全民参保工作现已步入一个崭新的阶段。
《指导意见》明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，实施后，参保人可以享有五大红利，概括为“放、扩、提、奖、便”。“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
事件2：全国医疗保障标准化工作组成立
标准化是推进医疗保障事业高质量、可持续发展的关键基础和重中之重。为推进医疗保障标准化工作，7月18日全国医疗保障标准化工作组成立大会在北京顺利召开，这意味着我国医保标准化工作迈上了新台阶。
国家医保局成立以来，统一了18项医保信息业务编码，实现了全国统一的医保信息系“书同文、车同轨”，有力支撑医保码全国通用、异地就医直接结算、DRG/DIP支付方式改革等改革举措，在推进医保信息业务标准化方面取得了显著成就。随着全国医疗保障标准化工作组的成立，标准化建设得到了进一步加强。工作组统筹调度，巩固拓展标准化建设成果，并突出重点，加快构建国家医疗保障标准体系，以标准化手段助力医保事业高质量发展。
事件3：加快建立中国特色长期护理保险制度
为规范长期护理保险经办工作，提升经办管理服务效能，强化定点机构协议管理，按照国家医保局长护险工作领导小组统一部署，国家医保中心牵头负责拟制《长期护理保险经办规程（试行）》，并同步拟制《长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议范本（试行）》《长期护理保险定点护理服务机构服务协议范本（试行）》（简称“一规程两协议”）。
今年10月国家医保局正式下发了《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》，标志着我国长期护理保险制度的“两定管理”国家标准框架基本完成。作为对护理服务机构首个管理办法，不仅直接决定了失能人员享受的服务质量，而且也对全国养老护理产业规范发展产生重要影响。
国家医保局数据显示，目前全国49个试点城市约1.8亿人参加长护险，累计超过260万人享受了待遇，为群众减负超800亿元。
事件4：持续完善门诊保障待遇
随着国家医疗保障体系的不断完善和优化，为广大患者提供了越来越多的便利与实惠。特别是在慢性特殊疾病的管理和报销方面，政策持续发力，不断拓宽保障范围，减轻患者的经济负担。最近，又一项针对慢特病患者的医保新福利出台——新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种门诊慢特病相关治疗费用可跨省直接结算。这一新增量政策无疑给许多长期饱受慢性病困扰的患者带来了新的希望。
截至目前，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。
事件5：新版医保目录预计为患者减负超500亿元
11月28日，国家医保局举行2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整新闻发布会。经相应程序，本次调整共新增91种药品，其中肿瘤用药26种（含4种罕见病）、糖尿病等慢性病用药15种（含2种罕见病）、罕见病用药13种、抗感染用药7种、中成药11种、精神病用药4种以及其他领域用药21种。
调整后，目录内药品总数将增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。叠加谈判降价和医保报销因素，预计2025年将为患者减负超500亿元。
自成立以来，国家医保局已连续7年开展医保药品目录调整，形成了常态化、规范化、科学化的调整机制。新药进入目录的速度不断加快，参保群众能够及时享受医药创新带来的成果。截至2024年10月底，协议期内谈判药品累计受益8.3亿人次，累计为患者减负超8800亿元。
事件6：DRG/DIP付费2.0版发布
2019年起，国家医保局先后启动了以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。截至2023年年底，全国超九成的统筹地区已经开展了按病组和病种分值付费支付方式改革。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、提高基金使用效率、规范医疗机构行为等方面都取得了积极效果。
但随着改革的深入，出现了现行分组不够精准、不够贴近临床实际等问题。国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库，并对分组进行动态调整，形成了2.0版分组方案。
2024年7月23，国家医保局召开DRG/DIP付费2.0版分组方案新闻发布会，宣告2.0版DRG/DIP分组方案正式出炉。这是自2019年启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点以来，国家医保局对DRG/DIP分组方案的首次大型升级。此次升级是对临床实际需求的适时回应和弹性适应，体现了制度和实践之间的高度协同。
事件7：深化医疗服务价格改革
长期以来，医疗服务价格实行各省属地管理，由地方医药价格主管部门制定价格项目、确定价格水平，地区之间价格项目的数量、内涵、颗粒度差异都很大，一些地方还按操作流程拆分价格项目，增加医疗机构计费负担，群众也看不懂，而且无法兼容新技术。
为了规范管理医疗服务价格项目，使价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要，国家医保局扎实推进深化医疗服务价格改革试点，把统一规范价格项目作为重要改革任务，组织专家团队研究编制立项指南，目前已编制发布17批立项指南，合计涉及271个主项目、250个加收项、88个扩展项，共有收费编码609个，以此来统一指导各地规范价格项目。
国家医保局表示，将继续加快立项指南编制进度，力争到2024年底编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，基本完成全国医疗服务价格项目标准化规范化的顶层设计，同时指导各省在2025年第三季度前做好对接落地。此外，还将持续指导各地试运行2-3年，修订完善后适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。
事件8：带量采购进入扩面提质新阶段
2018年以来，国家医保局已会同有关部门组织开展十批国家组织药品集采，累计成功采购435种药品。通过集中采购，大批过专利期的经典“老药”，全部由通过质量和疗效一致性评价的企业供应全国。在减轻群众“老药”费用负担的同时，腾出费用空间为支持新药纳入医保提供条件，连续7轮调整国家医保药品目录已累计谈判纳入530种新药，不断提升优化群众用药结构，同时促进医药产业提质升级。
此外，随着人工耳蜗和外周血管支架集采的开标，医用耗材国采也已走过五年：2020年，心脏支架从均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%，续标时均价上浮约10%；后续人工关节、脊柱耗材、人工晶体和运动医学耗材集采纷纷完成，分别平均降价82%、84%、60%和74%；2024年12月，人工耳蜗类从平均20余万元降至5万元左右，另据报道，外周血管支架耗材从过去的数万元降到三四千元，平均降价幅度超过80%。国家集采不仅降低了药品耗材价格，更是打破我国长期以来药品耗材招采的固有格局。常态化制度化开展的集中带量采购，进入了扩面提质的新阶段。
事件9：基金监管迈入“码时代”
药品安全是重大的基本民生，是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。但一直以来，部分假药、回流药等不仅危害了国家医保基金安全，更严重影响了广大患者的用药安全和身体健康。
为保障群众切身利益，今年以来，国家医保局大力推动药品追溯码落地工作，通过“码”上追溯，向假药、回流药问题“亮剑”：
今年4月，国家医保局等六部门联合发布的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》中强调，要加强药品追溯码的应用，构建多维度大数据模型，推动大数据监管突破性进展；国家医保局5月发布的《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》中明确提出，将使用药品追溯码作为集采申报条件，并逐步推动在配送、结算等环节应用追溯码；7月，国家医保局通过《关于在药品采购环节加强药品追溯码应用的方案》（征求意见稿）明确，医保定点医药机构采购药品时要严格落实扫追溯码，做到“逢采必扫”……
截至11月12日，全国32个省级医保信息平台已全面开展了追溯码的采集工作，实现了市区统筹区全覆盖，涉及的定点医疗机构数量达到33万家、药店数量49万家，归集的数据量达51亿条，其中四川、吉林等8省药品销售环节采集超亿条，山东、江苏等6省市入库环节采集超亿条，山东在耗材销售环节以及库环节采集均已超百万条。随着药品追溯码的全面采集和应用，医保基金监管进入了一个新时期、新阶段。
事件10：医保个人账户全国跨省共济启动
12月2日，国家医保局启动医保个人账户跨省共济改革，9个省份开展试点。2025年，试点范围将逐步扩大，更多职工医保个人账户可跨省支付近亲属的居民医保和就医购药费用。目前，全国所有省份实现个人账户省内共济，23个省份实现近亲属共济。此次，江苏省、河北省、四川省等9个省份开展医保个人账户跨省共济“医保钱包”试点工作。
国家医保局介绍，2023年全国医保个人账户年收入及支出均超6000亿元，当年医保个人账户结存累计约1.4万亿元。医保个人账户使用范围的扩大，将进一步盘活个人账户“沉睡”资金，丰富资金的使用主体，惠及更广大人民群众的身体健康。2025年，国家医保局将加快推进医保个人账户跨省共济改革工作，更多省份将实现医保个人账户跨省共济。
来源 | 中国医疗保险 七月 李亚
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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