作者：陈海泉、郑善博 复旦大学附属肿瘤医院
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前言
随着胸部低剂量CT筛查的普及，周围型肺结节表现的早期肺癌发病率迅速上升。与此同时，肺癌的手术方式也因疾病谱的变化而发生了转变，亚肺叶切除术已在临床上广泛应用。然而，针对亚肺叶切除术，特别是楔形切除术的适应症，目前尚缺乏公认的标准。
日本临床肿瘤学组（JCOG）的研究建议使用术前胸部CT影像来指导手术方式。在JCOG0804研究中，对于肿瘤直径≤2cm且实性肿瘤比例（CTR）≤0.25的肺癌，施行了楔形切除术；在JCOG1211研究中，对于肿瘤直径≤2cm且0.25复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队开展了一项研究，通过结合术中冰冻病理和CT影像来更精准地指导早期肺癌的手术，以尽量避免过度治疗。
本文分享两例早期肺癌手术病例。根据JCOG标准，这些患者的CT影像符合肺段切除术指征，但术中快速冰冻病理诊断为原位腺癌（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）。因此，仅施行肺楔形切除术，成功达到了手术治愈效果，并最大限度地保留了肺功能和肺门结构的完整性。
病例一
患者男性，65岁，因体检发现右上肺纯磨玻璃结节3个月来院就诊。既往吸烟史15年，每天1包，戒烟20年。无其他特殊疾病史。
胸部CT提示：右肺上叶纯磨玻璃结节，最大径23mm，无实性成分，纵隔窗无显影，肺门纵隔无肿大淋巴结。
诊断：右上肺结节：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善检查，全麻下行胸腔镜右上肺楔形切除术。
术中冰冻病理：（右上肺肿块）倾向于微浸润性腺癌。
术后石蜡病理：微浸润性腺癌，非粘液性。
病例二
患者女性，68岁，因体检发现右上肺混合型磨玻璃结节1年来院就诊。无特殊疾病史。
患者1年前体检发现右上肺混合型磨玻璃结节，直径约8mm，定期随访。近期复查胸部CT，提示结节实性成分较前增多。
术前薄层胸部CT提示：右上肺亚实性结节，最大径8.8mm，实性成分4.0mm，CTR=0.45，肺门纵隔无肿大淋巴结。
诊断：右上肺结节：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善检查，全麻下行胸腔镜右上肺楔形切除术。
术中冰冻病理：（右上肺肿块）微浸润性腺癌。
术后石蜡病理：微浸润性腺癌，非粘液性。
专家点评
随着磨玻璃型肺癌的发病率不断上升，亚肺叶切除术和淋巴结清扫术的手术指征的讨论越来越多，迫切需要个体化的手术策略。因此，复旦大学附属肿瘤医院开展了一项对术中冰冻病理切片诊断为AIS或MIA的早期肺癌患者行亚肺叶切除术的前瞻性多中心单臂临床研究（ECTOP1019）。
该研究纳入了562例患者。术中冰冻病理报告显示：83例为AIS，479例为MIA。术后石蜡病理报告显示：60例为AIS，412例为MIA，90例为浸润性腺癌（IAC）。经过专业胸部肿瘤病理科医师评估，术中冰冻切片与术后石蜡病理的总体符合率为91.1%。共有503例患者行楔形切除术，54例行肺段切除术，5例行肺叶切除术（均为右肺中叶）。行肺段或肺叶切除的原因是肿瘤位于肺野中内部，无法行楔形切除术。该研究表明，术中冰冻病理诊断AIS或MIA与最终石蜡病理诊断具有较高的一致性，可以在临床实践中指导手术方案。
一项回顾性研究统计了1644例行亚肺叶切除且术后石蜡病理诊断为AIS或MIA的病例，冰冻病理诊断的总体敏感性为92.4%。AIS和MIA患者的5年无复发生存率为100%，楔形切除术组和肺段切除组的5年总生存率分别为98.8%和98.2%，无统计学差异。这表明楔形切除术可以作为AIS和MIA的首选手术方式。有时，术中冰冻切片可能会将IAC误诊为AIS或MIA，这些病人是否仍然可以行亚肺叶切除呢？另一项回顾性研究分析了3031例术中冰冻切片诊断为不典型腺瘤样增生（AAH）、AIS或MIA且行亚肺叶切除术的病例。该研究中，有6.3%的患者冰冻诊断将IAC低估为浸润前病变。但这些患者的5年无复发生存率仍为100%，并且未发现N1或N2淋巴结阳性的情况。因此，对于这些被低估病情的IAC，在术中冰冻切片诊断指导下的亚肺叶切除术是足够的。
在JCOG1211研究中，肿瘤直径≤2cm且0.25
专家简介
陈海泉 教授
医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师
复旦大学胸部肿瘤研究所所长
复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科首席专家
胸部肿瘤MDT首席专家
肺癌防治中心主任
中国医师协会胸外科医师分会副会长
上海医学会胸外科分会候任主委
上海市抗癌协会肺癌专委会主委
美国胸外科学会（AATS）临床实践标准委会、教育委员会、会员委员会委员
美国胸外科医师协会（STS）国际理事
英国皇家外科学院（RCS）院士
JTO CRR副主编、JOCR副主编、ASO 专科副主编、JTCVS编委在Cancer Cell、JCO、JTO、JTCVS、Ann Surg、NC等杂志发表SCI论文200余篇，33篇论文41次写入17项国际肺癌诊治、分子检测指南，应邀在JTO、JTCVS和ASO发表社论和述评15篇
获美国哈佛大学布莱恩医院2020年Schuster Distinguished Lectureship
2023年作为主席制订AATS的磨玻璃结节诊治专家共识
专家简介
郑善博医生
医学博士，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主治医师
从事胸部肿瘤的诊治工作多年，擅长早期肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等以外科为主的综合治疗
从事肺癌和食管癌的临床和基础研究多年，作为第一作者发表SCI论文8篇，承担上海市科委课题1项，参与编写专著和科普图书2部
撰稿：郑善博医生
审校：Squid
排版：Squid
执行：Aurora
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