作者：杭州市上城区南星街道社区卫生服务中心 农凤连 裘欢欢
近日，由中国社区卫生协会与海南省卫生健康委员会联合主办的“全国家庭医生签约服务经验交流会”在琼海博鳌隆重举行。杭州市上城区南星街道社区卫生服务中心家庭签约医生陈莉莉以“服务高龄老人——个性化家庭医生签约服务”为主题，向全国31个省（自治区、直辖市）480余位卫生健康领域专家生动呈现了具有杭州特色的“银发守护方案”。
会上，陈莉莉介绍了馒头山社区卫生服务站家庭医生签约的做法。针对辖区老年人口占比高的现状，依托“政府主导、多方共担”的经费保障机制，推出上门巡诊、浙里护理等特色举措，通过精准需求调查，建立“基础+个性化”服务清单双轨模式，在家庭医生签约服务常规工作的基础上，增加伤口造口护理、导管护理、安宁疗护等个性化服务，同时创新开展营养咨询、社区药学门诊、社区康复门诊、五官科门诊、超声检查等五大专项。
据悉，2024年下半年，馒头山社区卫生服务站提供上门护理服务621人次、社区药学门诊服务236人次、喘息服务45人次、建立家庭病床9张、药品费用下降7.4%、收获锦旗8面，生动诠释“签而有约 约而有质”的服务内涵。
从“被动应对”到“主动健康”的跨越，建立“健康管家”全周期跟踪服务体系，推动医疗服务从疾病治疗向健康管理延伸。团队通过上门巡诊发现81岁独居老人余奶奶存在骨质疏松风险，提前制定营养指导和防跌倒方案，一年内骨密度提升6%。
从“粗放供给”到“精准滴灌”的升级，依托区域健康大数据平台，构建“筛查-干预-随访”闭环管理机制，实现医疗资源与健康需求的动态适配。针对筛查出的高危压疮患者，定制“一人一策”护理计划，压疮发生率降低7%。
从“单点发力”到“协同共治”的蝶变，整合三甲医院、社区卫生服务中心、第三方机构等资源，建成覆盖15分钟生活圈的医防融合服务网络。居民王大爷因脑卒中后行动不便，家医团队联动中心康复团队资源，制定居家康复方案，使其肢体功能恢复周期缩短20%。
此次“银发守护方案”在全国舞台惊艳亮相，获得与会专家同仁的高度肯定。像陈莉莉这样的全科医生有千千万万，他们是家门口的“小小医生”，诊治常见病、管理慢性病，用专业守护一方安康；他们是老百姓身边的“医生朋友”，解答健康疑惑、化解疾病焦虑，用温情搭建信任桥梁；他们是分级诊疗的“联动枢纽”，联合上级专家、贯通医疗资源，用协作织密健康防线。
编辑：王超群 校审：朱红剑
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