引言
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
肝硬化分期及临床特征
肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。根据是否出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等并发症，国外指南也有将肝硬化分为5期，代偿期(1、2期)和失代偿期(3、4、5期)，其年病死率分别为1.5%、2%、10%、21%和87%，临床特征见下表[1]。
肝硬化的治疗
肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗纤维化，积极防治并发症。
1
病因治疗
肝硬化的临床常见病因包括感染性疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性肝病、药物或化学毒物、血管性疾病和酒精性肝病。对于有基础肝病的患者，需要继续治疗基础肝病；其他原因如布加综合征等肝流出道梗阻时，应解除梗阻；右心功能不全或缩窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，应首先解除右心负荷过重因素[1]。
2
抗炎抗纤维化的治疗
抗炎保肝药物如抗炎类药物、肝细胞膜修复类药物、解毒类药物、利胆类药物、降酶类药物、抗氧化类药物、改善肝细胞能量代谢类药物等，可通过保护肝细胞、抑制炎症反应、改善肝细胞膜稳定性/完整性/流动性、解毒、清除活性氧和自由基、免疫调节、调节能量代谢等而减轻肝损伤与改善肝功能，促进肝细胞修复和再生及减轻肝内胆汁淤积等。
临床上使用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化可以有效改善症状[2]，有明显的降酶和改善肝纤维化效果[3]，能降低胆红素水平[4]，帮助肝功能的恢复。
肝硬化并发症的防治
肝硬化代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，会出现腹水、消化道出血、肝性脑病、肌肉减少症、感染等并发症。
1
腹水
参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[5]。
一线治疗包括限制盐的摄入(4~6g/d)，合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。
二线治疗包括合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
三线治疗包括、肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。
2
消化道出血
消化道出血的主要原因包括食管胃静脉曲张破裂、门脉高压性胃病和门脉高压性肠病。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察；大量出血患者应入住ICU。
参考2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]。
食管胃静脉曲张出血治疗原则为：止血、恢复血容量、降低门静脉压力、防治并发症。出血急性期应禁食水，合理补液。
门脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是非选择性β阻滞剂（NSBB），并应补充铁剂。急性出血时，药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似，可应用特利加压素或生长抑素及其类似物，并可应用抗菌药物。无论急性还是慢性出血，药物疗效欠佳或复发时，可考虑内镜下治疗、TIPS或手术分流。二级预防推荐NSBB，再出血率明显降低。
对于行TIPS术的患者，术后还要关注TIPS术后肝性脑病（HE）。TIPS手术建立了门体分流道，使得血液直接进入体循环，血氨（以及其他肠源性毒素）水平升高并突破血脑屏障，同时TIPS术还会引起肝脏血液动力学改变，肝血供减少，肝功能暂时性下降，最终引发HE。
《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版）》[7]中提到，TIPS术后新发HE或既往HE复发应控制蛋白摄入，同时给予乳果糖和/或利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等药物治疗。
3
肝性脑病
HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态、一级预防及二级预防。2023年法国肝脏研究学会（AFEF）[8]提出"无论肝功能状况如何，所有肝硬化患者均应筛查HE的显性和隐性表现。"
治疗措施包括低蛋白饮食和应用降低血氨的药物，临床常用乳果糖、利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等。
门冬氨酸鸟氨酸通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平，可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨，改善HE的分级及神经心理测试结果，缩短住院时间，提高生活质量[9]。
4
肌肉减少症
在病理生理状态，肝硬化患者分解代谢状态的改变会导致能量需求和摄入量之间的不平衡，从而导致虚弱和肌肉减少。蛋白质代谢的改变，特别是支链氨基酸（BCAAs），对于支持谷氨酰胺合成和肝外氨解毒至关重要，循环支链氨基酸水平降低，从而导致肌肉分解加速。门静脉高压症的并发症也会导致营养不良和肌肉功能障碍[10]。
5
感染
肝硬化患者容易发生感染，感染部位因患者基础疾病状况而异，常见包括：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、胆道感染以及肺部、肠道及尿路感染。对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即开始经验性抗感染治疗。获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗。
参考文献
[1] 徐小元, 丁惠国, 李文刚, 等. 肝硬化诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2019,35(11):2408-2425.
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[3] 刘艳华, 张剑波, 薄晓通, 等. 门冬氨酸鸟氨酸治疗失代偿期肝硬化的疗效观察[J]. 广西医学, 2015,37(05):696-697.
[4] 林才华. 门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化黄疸的临床疗效观察[J]. 内蒙古中医药, 2010,29(15):38-39.
[5] 徐小元, 丁惠国, 李文刚, 等. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 实用肝脏病杂志, 2018,21(01):21-31.
[6] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会． 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南［J］．临床肝胆病杂志，2016，32(2):203－219．
［7］中华医学会消化病学分会微创介入协作组. 经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1349-1364. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.
[8] Thabut D, Bouzbib C, Meunier L, et al. Diagnosis and management of hepatic encephalopathy: The French recommendations[J]. Liver Int, 2023,43(4):750-762.
[9] 徐小元, 丁惠国, 李文刚, 等. 肝硬化肝性脑病诊疗指南[J]. 中国肝脏病杂志(电子版), 2018,10(04):17-32.
[10] Lai J C, Tandon P, Bernal W, et al. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2021,74(3):1611-1644.
