这是达医晓护的第5431篇文章
前段时间，我们碰到了这样一位家长，我们暂时称呼他为小王。
小王一年前在单位体检中测出了幽门螺旋杆菌（Hp）阳性，经过规范的治疗，再次检测结果转阴了。前段时间，小王在网上冲浪，发现了一款幽门螺旋杆菌试纸，他迅速下单给自己做了检测，令人高兴的是，结果为阴性。于是他让家里人都一起来做个检测，这不测不要紧一测吓一跳，自家6岁的儿子居然测出来阳性，于是他焦急地跑来问我们：
问：“儿童感染了幽门螺旋杆菌，要不要杀菌？”
答：首先，药师要指出的是：自己用网购试纸检测幽门螺旋杆菌的准确率并不高。目前市面上的试纸采用的是牙垢检测，检测口腔中是否含有尿素酶，因为幽门螺旋杆菌可以产生活性很强的尿素酶，分解尿素产生NH3和CO2，通过试剂检验NH3就可以确定是否有幽门螺杆菌感染。但口腔内的很多细菌都可以产生尿素酶，不一定和幽门螺旋杆菌有关，这就导致了假阳性的产生，因此，网购试纸自测的方式并不靠谱。
问：幽门螺旋杆菌有哪些“靠谱”的检测方式？
答：幽门螺旋杆菌检测方法包括侵入性和非侵入性两类。
侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括13C/14C-尿素呼气试验、粪Hp抗原检测和血清Hp抗体检测等。在这些检查中，幽门螺旋杆菌的金标准是胃粘膜Hp培养。对于儿童，除非必要，我们一般推荐非侵入性的13C-尿素呼气试验或粪Hp抗原检测用于检测幽门螺旋杆菌。
Tips
除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂2周以上、停抗菌药物和铋剂4周以上。
问：儿童有必要做幽门螺旋杆菌检测吗？检测出阳性必须要根治治疗吗？
答：幽门螺旋杆菌感染是人类常见的慢性感染之一，有数据显示，我国儿童幽门螺旋杆菌感染率为29%～64%，其中12岁以上儿童感染率超过50%。尽管儿童是幽门螺旋杆菌的易感人群，但由于目前尚无足够临床数据及证据显示幽门螺旋杆菌感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关，同时儿童感染后发生严重疾病的概率低、可选择的药物种类少、对药物不良反应耐受差、感染根除后再感染率高、根除治疗获益有限，对于14岁以下的儿童，我国目前相关的指南和共识一般不建议常规检测幽门螺旋杆菌，临床检查的目的也不是检测幽门螺旋杆菌感染的存在，而是寻找潜在病因。
只有当存在以下几种情况时才会考虑进行检测，是否需要根除治疗也要具体情况具体分析：
(1)消化性溃疡患儿需要行Hp检测和根除治疗；
(2)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤患儿需要行Hp检测和根除治疗；
(3) 慢性胃炎患儿需要行Hp检测和根除治疗；
(4)一级亲属中有胃癌的儿童可以行Hp检测，是否需要Hp根除治疗，需综合评估；
(5)不明原因的难治性缺铁性贫血患儿需要行Hp检测和根除治疗；
(6) 慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）患儿建议行Hp检测和根除治疗；
(7) 计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林），若存在高危因素则要Hp检测和根除治疗；
(8) 有反复腹部不适、恶心、呕吐、打嗝、嗳气等消化道症状的患儿可以行Hp检测,建议先用非侵入性方法检测Hp。
(9) 家长有强烈意愿的，可以行Hp检测，可以先用非侵入性方法检测Hp。
像前文提到的小王的儿子，通过问询，我们发现小朋友并没有消化道不适症状，平时能吃能睡、活蹦乱跳，因此我们不推荐他常规性地给小朋友进行幽门螺旋杆菌检测。
问：儿童根治幽门螺旋杆菌感染的治疗方案有哪些？
答：目前儿童根治幽门螺旋杆菌的一线方案是基于胃黏膜培养结果的个体化三联治疗方案，即质子泵抑制剂+两种抗菌药物，疗程为14d。根据相关研究结果显示，个体化三联治疗结果对于儿幽门螺旋杆菌的根除率达到97.7%~99.0%。
抗菌药物耐药问题也是影响治疗效果的一大因素。对于无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率>15%的地区，若无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素和甲硝唑均耐药的情况下，不推荐含有克拉霉素的三联疗法作为一线治疗方案。<6岁患儿，幽门螺旋杆菌根除应严格把握指征；≥6岁患儿应首选含有阿莫西林和甲硝唑的含铋四联疗法作为一线治疗方案，疗程14 d。
儿童幽门螺旋杆菌根除治疗具体可使用的药物如表1所示。
表1 儿童幽门螺旋杆菌根除治疗可用的口服治疗药物剂量及用法
注：阿莫西林半衰期短，分2次口服时尽量每12小时口服1次，有条件者也可分3或4次口服
Q & A
Q1：青霉素过敏的儿童怎么进行根除治疗？
阿莫西林是幽门螺旋杆菌根除治疗方案中的重要药物，但存在一定的过敏率。对于青霉素过敏的儿童，如果药敏试验提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一线治疗首选三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝唑），疗程14d。如果药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝唑耐药、克拉霉素和甲硝唑均耐药或无法获得药物敏感试验的情况下，对于≥6岁患儿，一线治疗方案首选含铋四联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝唑+铋剂），疗程14d。
Q2：吃益生菌对幽门螺旋杆菌治疗有用吗？
益生菌清除幽门螺旋杆菌的能力有限，但在一定程度上可以减少细菌定植量，同时也可以减少腹泻等治疗相关不良反应的发生。但由于目前已发表的各项研究异质性比较大，使用的菌株种类、剂量、使用时机和疗程均不一致，因此欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南不建议在幽门螺旋杆菌根除治疗过程中常规加用益生菌。
Q3：铋剂会不会对儿童的生长发育造成影响？
目前临床上使用的铋剂是不易溶解的无机盐，全身吸收少（<1%），且用于根除幽门螺旋杆菌的铋剂剂量小，一般不会导致神经中毒。随着抗菌药物耐药率的不断升高，多个指南均推荐对于无法获得药敏结果或克拉霉素耐药、甲硝唑耐药情况下，对于≥6岁患儿，含铋的四联疗法可以作为一线治疗方案。
Q4：如何评估根除治疗的效果？
目前各个指南均推荐在根除治疗至少4周以后，即使症状消失也需要对幽门螺旋杆菌是否根除进行评估。符合下述3项之一者可判断为幽门螺旋杆菌根除：
(1) 13C-尿素呼气试验阴性；
(2) 粪Hp抗原检测阴性；
(3) 基于胃窦、胃体2个部位取材的RUT均阴性。
Q5：防患于未然，如何避免儿童感染幽门螺旋杆菌？
由于幽门螺旋杆菌主要通过粪-口和口-口途径传播，因此切幽门螺旋杆菌的传播途径可以减少其感染的机会，我们提倡使用公筷、公勺和分餐进食，避免咀嚼喂食婴幼儿，并且做好食物、水和餐具的消毒工作。保证合理作息和饮食习惯，适当运动，提高身体免疫力。另外，为了青少年儿童的健康，建议家庭中同住的成年幽门螺旋杆菌感染者，在无禁忌证的情况下，积极根除幽门螺旋杆菌，以家庭为单位防控幽门螺旋杆菌感染。
参考文献
1.《中国幽门螺杆菌感染防控》白皮书（2023）
2.《中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）》
作者：浙江中医药大学附属第一医院
撰写：谢瑞
审核：王建平 施政
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