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越早识别越好，别让心肌进一步“变厚”！
撰文：柚子
消失在公共视线大半年的台湾歌手TANK（吕建忠）4月7日微博发文（图1），回应其生病一事，并向歌迷朋友报平安。不久前，TANK因家族性肥厚型心肌病合并肝功能衰竭，在浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙大二院”）成功完成亚洲首例心肝同期联合移植手术，现已康复出院。
图1.微博
“心墙”变厚，可能会猝死！
TANK于2005年出道，作为歌手，他的代表作包括《专属天使》《给我你的爱》《非你莫属》《三国恋》及《千年泪》等脍炙人口的歌曲，成为一代人的记忆。然而他的家族饱受遗传性心脏病的折磨，其姐姐与阿姨均因心脏病离世。
在2007年一次演出时，他在舞台突发心脏病，被送医急救并植入了心脏起搏器，此后为了养病TANK逐渐淡出了演艺圈。随后近20年里，TANK有尝试复出，但他的心脏功能还是持续恶化，并因长期淤血性肝硬化导致肝功能衰竭。
直至2024年3月，TANK辗转至浙大二院，经过检查他被诊断出肥厚型心肌病（HCM）、肝硬化失代偿期、心力衰竭等多重严重疾病，此时他已出现胸腹水感染、无法站立等终末期症状。经过移植中心、综合ICU、麻醉手术部、全科、放射、超声等科室专家进行多学科大讨论评估，为了解决TANK目前的心肝交互衰竭问题，浙大二院多团队协作，成功实施了“心肝同期联合移植”手术。
图2.TANK与浙大二院团队合照，图源浙大二院
从TANK发布的长文中，我们了解到他从病情恶化到康复的历程，他的个人经历也推动了公众对HCM的认识。
HCM是一种常见的遗传性心脏病，由于该病有很大风险诱发猝死，是导致青少年、运动员发生猝死的元凶之一，又被称为“猝死杀手”。这种疾病的患病率其实并不低，早期流行病学研究显示普通成人的HCM的患病率达到了0.16%~0.23%（平均1/500），随着基因检测技术的进步，发现了更多既往普通检查不能识别或者漏诊的HCM表型，因此，估测HCM的患病率可以达到0.5%（1/200）[1]。
HCM的临床表现差异大，部分患者临床无症状，部分患者出现运动相关的症状，如呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等，而部分患者以心脏性猝死（SCD）为首发表现。目前成人HCM患者年病死率为0.5%~1.0%，年轻患者的死因主要是SCD，老年患者的死因主要是HCM相关的心衰和卒中[1]。但若能早期识别，及时进行治疗可以大幅缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。
HCM患者怎样预防猝死？
鉴于SCD是HCM患者的是首位死亡原因，也是HCM最严重的并发症之一，《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》《欧洲心脏学会（ESC）心肌病指南2023》等国内外指南均推荐在初诊时就对患者进行SCD风险评估，并且以后每隔1~2或临床情况出现变化时再次评估。
根据2023年ESC心肌病指南[2]，与SCD风险升高相关的7大危险因素包括年龄、非持续性室速（NSVT）、最大左室壁厚、年轻猝死家族史、晕厥、左房径、左室流出道（LVOT）梗阻（表1）。目前尚无随机对照试验证据支持在HCM中使用抗心律失常药物（AAD）来预防猝死，指南推荐根据风险分层，对中、高危风险患者进行ICD原发预防植入。
表1. 与SCD风险升高相关的主要临床特征[2]
HCM诊疗还有很长的路要走
HCM的病因尚不明确，目前认为，多数HCM是一种单基因遗传性心脏病，大约60%的 HCM患者存在致病基因变异，主要编码心肌肌小节相关蛋白，包括肌丝、中间丝及细肌丝等。迄今已在至少8个编码心肌肌小节相关蛋白的基因中发现＞1500个与HCM有关的变异[1]。尽管目前基因检测技术已经可以识别出很多既往难以确诊的病例，但病理机制的不明确和基因变异的复杂仍然增加了HCM诊断的困难。
在HCM的治疗上，主要根据是否有症状、是否为梗阻性选择不同的治疗方式。针对有症状的梗阻性HCM患者，使用药物治疗或是侵入式治疗方式改善症状。治疗的经典药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂、钠通道阻滞剂（丙吡胺、西苯唑啉）[1]。
近年来，HCM药物治疗有了新的进展——心肌肌球蛋白抑制剂，包括Mavacamten和Aficamten：Mavacamten是一种小分子心肌肌球蛋白变构调节剂，可通过抑制肌钙-肌球蛋白结合，阻止肌桥形成；Aficamten是一种新型选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂，可减少每个心脏周期中活性肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥的数量，从而抑制与肥厚型心肌病相关的心肌过度收缩[1]。
基因治疗未来或可成为HCM患者的一种治疗选择，而在近期举办的第74届美国心脏病学会科学年会（ACC.25）上我们也初步窥见了基因治疗的可行性，来自克利夫兰医学中心的Milind Y Desai博士报告了首款基于AAV9的基因替代疗法TN-201的Ib/2a期试验的初步结果，研究显示TN-201在治疗非梗阻性肥厚型心肌病初显疗效，安全性和耐受性良好[3]。
参考文献：
[1]国家心血管病中心心肌病专科联盟,中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会"中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023"专家组. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J]. 中国循环杂志,2023,38(1):1-33.
[2]Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023 Oct 1; 44(37): 3503-3626.
[3]https://eppro02.ativ.me/src/EventPilot/php/express/web/planner.php?id=ACC25
责任编辑：银子
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