出租车撞伤行人，医保基金垫付的4万余元谁来承担？

在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，被侵权人为了减轻自身就医时的经济支出压力，如果在事故发生后选择用医保卡支付医疗费用，就可能发生医保基金先行垫付的情况。那么，这些由医保基金统筹先行支付的费用，该由谁来承担？

3月25日，上海市浦东新区人民法院（下称‘浦东法院’）陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（下称‘浦东新区医保中心’）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

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事故之后：医保中心追偿医保基金垫付的4万余元

2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶小型普通客车与步行经过的赵某相撞，赵某受伤。经交警认定，因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，造成本次道路交通事故发生，故汪某承担事故全部责任，赵某无责任。事发后，赵某被送往医院治疗，产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。

2022年8月，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起诉讼，同年9月，法院判决被告保险公司在机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险内赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元；出租车公司应赔付赵某4千余元，抵扣其第一时间预付给赵某用于治疗的5万元，故赵某应返还出租车公司4万余元，判决以后双方都没有上诉，该判决也已经生效，且赵某与两被告均已履行了判决的内容。被告保险公司赔偿以后，剩余保险额度6千余元。

赵某的权益得到了保障，可还有一个问题没有解决——医保基金垫付的4万余元，该由谁来支付？

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。2025年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，浦东新区医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。

庭审交锋：医保基金垫付费用和交通事故相关吗？

原告浦东新区医保中心认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。在两被告与案外人赵某的交通事故案件中，赵某是受伤的第三人，即被告出租车公司一员工汪某侵权所致，且被告员工汪某对该事故承担全部责任，赵某的医疗费不应由医保统筹基金及附加基金支付，故两被告应予偿还，并根据上海市医疗保险事业管理中心关于追偿主体的相关规定，本市医保基金追偿案件，由判决的基层人民法院所在的区医保部门负责追偿，综上所述，原告浦东新区医保中心为维护医保基金的依法合规使用，避免公共利益遭受损失，特向法院提起诉讼。

对此，被告出租车公司在庭审中辩称，赵某入住某护理院期间，主要诊治其自身原有疾病，这些疾病与2021年7月发生的交通事故并无直接因果关系，案涉医保统筹基金支付的医疗费用并非由交通事故引起。本案中医保统筹基金已支付4万余元，该部分费用系国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，故无须返还。

被告保险公司则辩称，案涉车辆在该保险公司投保交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，故即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。

同时，被告保险公司还认为，追偿权的诉讼时效为三年，本案医保基金的支付时间最晚的一期是2021年10月，浦东新区医保中心于2025年2月提起诉讼，已超过三年的诉讼时效。

对于两被告的答辩意见，就“是否超出诉讼时效”的问题，原告浦东新区医保中心认为，2021年10月案涉医疗费发生时，医保中心没有途径知晓发生医保基金垫付情况和侵权人信息。而前案判决于2022年9月作出，事后浦东新区医保中心通过相应文书搜索的时候才发现了相关情况，故即便按照判决作出之日起至原告起诉之日，也未超过三年诉讼时效。

就被告对于“案涉医疗费与被侵权人因交通事故造成的伤情无关联性”的答辩意见，原告浦东新区医保中心认为，赵某住院主要是对交通事故所引起的伤情进行手术，在相关护理院里，还是主要针对交通事故造成的伤情进行护理和康复措施，且在交通事故发生之后，由于人身受到损害，也在一定的程度上加剧了原有基础病的发生，因此案涉医疗费与被侵权人因交通事故造成的伤情具有关联性。

法院判决：应当返还医保基金先行支付的医疗费

浦东法院认为，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条的规定，损害系第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，据此，综合各方当事人在庭审中的诉辩意见，法院认为本案存在如下的争议焦点：

第一、两被告是否应当返还医保基金先行支付的案涉医疗款？

对此法院认为，案涉交通事故受害人赵某，因被告出租车公司员工汪某的不慎驾驶行为致伤，被告出租车公司作为汪某的用人单位，对汪某因执行工作任务造成他人损害，依法应承担对赵某的侵权赔偿责任。肇事车辆在被告保险公司同时投保了交强险和商业责任险，被告保险公司应当在保险责任限额内赔偿被侵权人的损失。案涉医疗费系交通事故受害人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，理应由两被告依法予以赔偿。

根据《上海市医疗保险条例》第五条规定，医疗保险机构负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障相关管理服务职能。现案涉医疗费由医保基金先行支付，原告作为法定职能部门，要求两被告返还医疗保医疗医保基金为受害人垫付的医疗费，符合上述规定，法院予以支持。

第二，案涉医疗费与赵某因交通事故受伤造成的伤情是否具有关联性？

法院认为，首先，案涉交通事故受害人赵某于事故发生后被送往医院住院治疗，诊断为左侧股骨粗隆间骨折等，并从该院出院当日即转往上海某护理院继续住院治疗。其为此支付的医疗费均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，系其为治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。两被告虽对治疗的必要性和合理性有异议，但未能提供充分证据反驳，法院不予采纳。

其次，法院注意到，在此前的交通事故案件中，两被告曾对案涉医疗费的关联性提出过异议，但既未提供充分证据证明，又未能在该案中提出关联性的鉴定申请。该案件判决以后，两被告均未上诉，判决书也已经生效，且两被告均按照判决书内容履行。

显然，上述案件已对赵某因本次交通事故发生的医疗费进行了认定，而本案系医保中心基于上述案件判决确定的事实和法律责任行使追偿权的纠纷，因此法院对两被告辩称案涉医疗费与赵某因交通事故受伤所需治疗不具有关联性的意见，不予采纳。

第三、原告的诉讼请求是否超过了诉讼时效？

法院认为，根据《民法典》的规定，诉讼时效的目的是为了惩罚权利人应当能够行使权利而不行使。

前案判决于2022年9月8日作出，在此之后原告浦东新区医保中心才知晓应当向谁进行追偿。

同时，2025年的3月1日，《上海医疗保障条例》生效，该条例首次明确了区医保中心作为追偿权的主体。

也就是说，从判决生效的时候，原告浦东新区医保中心才知道可以向谁去主张权利，从2025年3月1日《上海医疗保障条例》生效以后，原告才具有明确的法律主体资格来主张权利。

所以，原告在本案中提起诉求诉讼没有超过诉讼时效，对被告保险公司提出的“原告的诉请超过时效”的抗辩，法院不予认可。