根据《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。
01
检查范围进一步扩大
本次自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。国家医保局针对2024年飞行检查的心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增的肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，以及零售药店常见问题，形成对照自查的问题清单。按照要求，相关部门结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化，2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。各地工作中遇到重大问题，及时向国家医保局报告。
02
问题清单不容疏漏
4月将至，一场覆盖全国的医保飞行检查行动即将全面启动，根据国家医保局发布的《定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，以下几大问题，药店人士需重点关注。
虚构医药服务项目
收集并空刷参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证)，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。
诱导、协助虚假购药
1、诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。
2、诱导参保人员空刷医保凭证,在未真实销售药品的情况下,将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。
参与倒卖医保药品
明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。
回流销售
1、通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。
2、为非定点医药机构进行医保结算。
3、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
串换项目
为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
串换药品
将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。
将不符合药品目录中
医保支付条件的药品纳入医保基金结算
1、将单方不予支付的中药饮片组合销售。
2、无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。
03
从严从重打击医保违规违法行为
毫无疑问，当前医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节的违法违规行为仍时有发生，2025年医保基金监管必然呈从严趋势。
全国医疗保障工作会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。
此外，1月1日起，国家医保局全面推进“码上”严监管，充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》也于1月1日起正式施行——在对违法或违反服务协议的定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任，根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分。一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
总之，我国医保基金监管任重道远，需要国家医保局、医药机构、社会公众等各方共同努力，不断完善监管机制，创新监管方式。如此才能确保医保基金的安全、合理使用，为人民群众的健康福祉提供坚实保障，让医保基金真正成为百姓健康的守护者。
来源 | 中国药店
编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾
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