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佳例生辉第二期：老年、消瘦、病程长、合并症多且多次出现低血糖症状，短期强化治疗后，双胰岛素“平稳接力”助力血糖达标，实现高效安全降糖！
专家总结
本次蔡霞医生分享的案例是一位老年2型糖尿病（T2DM）患者，病程10年，体型消瘦，既往使用两种口服降糖药，控糖效果不佳，入院时空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）均高，糖化血红蛋白（HbA1c） 8.6%，同时就诊时已合并糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变等多个糖尿病并发症，以及冠心病、高血压等多个糖尿病合并症，亟需启动胰岛素治疗进一步控制血糖。患者入院后，蔡医生首先给予胰岛素泵强化降糖一周，顺利解除高糖毒性，尽量保护胰岛功能，避免病情进一步发展。由于胰岛素泵难以在院外展开，所以患者出院后需要制定能够平稳控制血糖且简化的长期降糖方案。患者住院期间血糖波动较大，且多次出现低血糖，提示该患者为低血糖高危人群，在治疗策略上应该尽可能减少或避免血糖波动和低血糖事件的发生；同时患者年纪较大，需简便、灵活的给药方式，以提高患者长期治疗依从性。综合考虑多方面因素后，蔡医生为患者转换为德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药的治疗方案，同时持续监测血糖。更换治疗方案后患者的血糖水平稳定，一般状态良好，且未发生低血糖症状，疗效获医患双方满意。
蔡医生给我们提供了一个很好的强化胰岛素治疗后转换降糖方案的案例，此案例让我们再次体会到制定个体化方案在糖尿病管理中的重要价值。通过“抓住现阶段血糖管理的主要矛盾”，灵活转变治疗方案，从而帮助患者快速降糖、平稳控糖，改善生活质量，提高患者依从性，为患者带来更长久的获益。
案例资料
患者，男，73岁。
主诉：发现血糖高10年。
现病史：患者自诉10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，至我院门诊就诊，查血糖高（具体数值不详），诊断“2型糖尿病”，给予口服阿卡波糖降糖治疗，后因血糖控制不佳，在口服格列齐特缓释片60mg每天二次（bid）、阿卡波糖50mg每天三次（tid）降糖治疗，平时监测血糖，血糖控制可。2024年7月11日患者在上海肿瘤医院行“胰头肿瘤”手术，术后血糖控制不佳，FPG 8-9mmol/L，PPG 16-17mmol/L，患者为进一步调整降糖方案来我院，门诊拟“2型糖尿病”收入住院。病程中，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重下降约5kg。
既往史：高血压病史30余年，最高200/102mmHg，服用硝苯地平控释片30mg每天一次（qd），血压控制可。冠心病病史5年余，服用硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次（qn）。
个人史：有手术史，2024年7月11日在上海肿瘤医院因胰腺肿瘤行手术治疗，术后在省肿瘤医院行放疗1月。有磺胺类药物过敏史。
体格检查：体温36.6°C，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/76mmHg，身高168cm，体重52kg，体重指数（BMI）18.4kg/m2，神志清楚，体型消瘦，心肺腹体检未见异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。
实验室检查：
UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA199：糖类抗原199；SF：铁蛋白
影像学及其他检查：
SSR：皮肤交感反应
患者临床特征：
1.老年男性，糖尿病病程长，既往降糖方案为口服两种降糖药物；
2.FPG、PPG均升高，HbA1c 8.6%，出现糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变；
3.合并冠心病、高血压、胰腺肿瘤病史。
诊断：
1、2型糖尿病
糖尿病性肾病
糖尿病性视网膜病变
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、高血压3级（很高危）
4、胰腺肿瘤术后状态
住院治疗方案：第一阶段启动胰岛素泵治疗。
患者住院期间降糖方案及血糖检测结果
出院诊疗思路：
1.患者为老年2型糖尿病，糖尿病病程长，体型消瘦，入院时FPG、PPG均高，合并糖尿病慢性并发症，血糖要进一步控制，需要补充外源性胰岛素治疗；
2.患者血糖波动大，使用胰岛素泵期间出现多次低血糖，同时合并多种疾病（冠心病、高血压），属于低血糖高危人群，要避免低血糖发生；
3.血糖控制目标方面，更为宽松的血糖控制目标；
4.安全性是该患者降糖方案中重点考虑的。
出院治疗方案：第二阶段转换为皮下注射德谷门冬双胰岛素qd联合口服阿卡波糖的治疗方案。
患者出院降糖方案调整及血糖检测结果
随访情况：一周后随访并监测血糖，患者血糖平稳，无低血糖发生。
患者血糖检测结果（单位：mmol/L）
医生分享
Q
医学界：对于此类长病程、多合并症的老年T2DM患者，您在制定药物治疗方案时会考虑哪些方面？
蔡霞医生：
T2DM管理过程中，制定降糖方案应遵循个体化原则，不仅要关注患者的疾病，更要关注患病的人。故血糖管理不能局限于根据血糖数值来选择降糖药物，而是要综合评估患者年龄、肝肾功能、糖尿病病程及体重等多个因素。因此临床中，对于此类病程长、合并症/并发症多的老年患者，我们的治疗目标通常聚焦于两个方面：一是让血糖尽快达标，并对血压、血脂等代谢异常的指标进行综合管理；二是对患者心、肝、肾等靶器官的保护。
Q
医学界：本例患者入院后，首先给予短期胰岛素强化治疗，撤泵后，转换为德谷门冬双胰岛素，请您谈谈治疗方案转换的思路是什么？
蔡霞医生：
短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后[1]。胰岛素泵治疗是最为常用的治疗方法之一，其作用模式为模拟生理性胰岛素分泌，是降糖手段里相对来说节省胰岛素剂量的一种治疗方案。有临床研究显示，在老年T2DM患者中，采用持续皮下胰岛素输注（CSII）具有良好的降糖效果，并能减少低血糖发生[1]。因此，治疗团队为患者启用了胰岛素泵进行强化治疗。
然而CSII的治疗对操作技术和患者知识储备要求较高[2]，故在院外通常难以实施。因此在应用CSII短期强化治疗后，往往需要转换为其它能够平稳控制血糖且简化的长期降糖方案。而德谷门冬双胰岛素恰好满足上述需求。
作为全球首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素因显著的降糖疗效、高安全性和高依从性而备受关注。其两种成分具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性，且皮下注射后可发挥各自的药代动力学作用，二者通过优势互补，实现长效、平稳的降糖作用[3]。研究显示，德谷门冬双胰岛素的药代动力学在老年患者与较年轻的成人患者之间未见任何与临床有关的差异，可用于中国65岁及以上的T2DM患者[3]。此外，德谷门冬双胰岛素可灵活变动胰岛素的给药时间，只要随主餐给药即可[3]，可提高患者治疗的依从性。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》中[2]指出，强化治疗期间使用CSII的患者，可转换为德谷门冬双胰岛素bid治疗。推荐剂量为：早餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII早餐前剂量+（6:00-18:00的基础率）+CSII午餐前剂量；晚餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII晚餐前剂量+（18:00-6:00的基础率），临床上可依据患者个体和临床情况可在此剂量基础上减少10%-20%或者调整为qd方案，qd方案更便捷，有助于进一步提高患者依从性。
Q
医学界：我们注意到，该患者既往血糖波动较大，请您结合临床实践分享一下，血糖波动带来的危害有哪些？
蔡霞医生：
血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，临床上也称为血糖变异性，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性[4]。目前血糖波动正受到越来越多临床医生的关注，这是由于血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动可通过激活氧化应激通路、损伤内皮细胞功能、加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险[5]，包括增加心血管事件的风险[6,7]、加重神经病变和认知功能障碍[8]、影响肾脏功能[9]、增加低血糖风险[10]以及降低生活质量[11]。另外，血糖波动还可能引发情绪波动和睡眠问题，进而影响患者的整体健康状况。
血糖波动对老年糖尿病，特别是此类长病程的老年糖尿病患者有较大的影响，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》指出[12]，老年期前已罹患糖尿病较老年后起病的老年患者，合并大血管、微血管病变的比例高，胰岛β细胞功能差，血糖波动幅度大。过大的血糖波动是加重血管损伤、发生低血糖、跌倒、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的危险因素，因此《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》强调[13]，对于老年糖尿病患者应关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。在转换方案时，则应注意选择能平稳控制患者血糖，低血糖风险低的药物进行治疗。
专家简介
蔡霞
南昌大学第二附属医院内分泌科
副主任医师，博士
江西省医学会糖尿病学分会青年委员、糖尿病神经并发症学组秘书
江西省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会青年委员、继发性骨质疏松学组秘书
江西省中西医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会青年委员
江西省心血管代谢联盟常务委员兼秘书
参与国家自然科学基金项目多项，主持省厅级课题2项，发表SCI 3篇
专家简介
刘建萍
南昌大学第二附属医院
哈佛医学院博士后、医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
南昌大学第二附属医院内分泌代谢科主任
江西省百千万人才、江西省5511人才工程人选
解放军医学成果奖三等奖、江西省医学科技奖二等奖和江西省自然科学奖三等奖
国家自然科学基金3项、科技厅自然基金和重点课题10项
江西省医学会糖尿病学分会主任委员
江西研究型医院学会糖尿病分会主任委员
江西省心血管代谢联盟共同主席
中国研究型医院学会糖尿病分会常委
中国内分泌代谢病专科联盟委员
中国老年保健医学研究会骨质疏松分会委员
中国研究型医院学会生物治疗委员会委员
中华糖尿病学会神经并发症学组和基层学组委员
江西省整合医学学会内分泌与糖尿病学分会常委
江西省内分泌学分会委员
International Journal of Endocrinology 审稿人、《中华糖尿病学杂志》《国际内分泌代谢杂志》审稿人
Diabetes Care中文版青年编委、主编医学著作4部、Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare杂志topic editor、已发表论文70余篇，其中在Stem Cell Ther，Biomed Pharmacother等SCI期刊发表论文30余篇
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315‐409.
[2]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志, 2022, 14(1): 11.
[3]朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[4]中华医学会内分泌学分会.药品评价, 2017, 14(17):5.
[5]CERIELLO A,et al.Diabet Med,2008,25(10):1151-6.
[6]MONNIER L,et al. J Diabetes Sci Technol,2008,2(6):1094-100.
[7]CERIELLO A,et al.Diabetes,2008,57(5):1349-54.
[8]徐坤,等.磁共振成像,2023,14(10):137-40+46.
[9]PENNO G,et al.J Hypertens, 2011, 29(9):1802-9.
[10]HELLER S R,et al.Diabetes,1991,40(2):223-6.
[11]RASMUSSEN K R, et al. Psychology & Health, 2019, 34(5): 515-34.
[12]中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组,等. 中华内科杂志,2022,61(01):12-50.
[13]国家老年医学中心,等. 中华老年医学杂志,2024,43(02):105-147.
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