众所周知，只要我们交了医保，平时看病可以用医保报销。其实，这里常说的医保是指基本医疗保险，除此之外还有大病保险和医疗救助，这三者共同构成了我国医疗的三重基本保障，解决人民群众的看病就医难题。
然而，这三重基本保障之下还面临着基本医保局限性与人民群众需求多元化、基本医保制度统一性与全国各地经济社会发展水平及不同地区疾病谱差异性、基本医保规则目录稳定性与药品器械等医疗技术快速发展变化的三大矛盾日益突出，亟待创新破解发展瓶颈。
“健康中国2030”规划纲要和“十四五”全民医疗保障规划明确提出建立多层次医疗保障体系的制度方向；《深化医疗保障制度改革》中也指出，建立基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系等。2020年中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确了医保改革目标是建立多层次医疗保障体系。在此背景下，从去年开始国家医保局便一直强调要健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。
“1+3+N”多层次医疗保障体系是什么？具体来说，“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
多层次医疗保障体系重要性愈发凸显
在当今社会，医疗保障已成为关乎每个人健康与生命安全的重要议题。随着医疗需求的日益多元化，单一的医保体系已难以满足广大群众的多样化的医疗需求，需要有更多元的支付主体做补充。
受医疗支出的刚性、人口老龄化趋势日益明显等多重因素的影响，我国医疗费用持续攀升，基本医保在收入端筹资能力受限，在支出端却面临越来越大的压力。在今年1月国家医保局召开的“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会上，国家医保局相关负责人介绍，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。尽管目前医保基金收支平衡、略有结余，但还是有所紧张。
此外，在我国卫生总费用中，近20年内医疗卫生费用呈逐年增长势头。据统计，2003年至2022年，我国医疗卫生机构总诊疗人次数从20.96亿人次增长至84.2亿人次；个人卫生支出占全国卫生总费用的比重却从2003年的55.8%下降至2022年的27.0%。与此同时，20年来卫生费用总支出占GDP比重明显提高，从2003年的4.7%提高到2022年的7.0%。
从上述数据可以看出，我国多层次医疗保障体系不断完善对于民众“看病贵”症结的明显具有缓解作用。不过，相较于部分发达国家（如OECD国家）平均约20%的个人自付比例，中国个人自付比例27%的数字仍然较高。面对医疗费用的持续攀升，以及减少个人自付支出占比，单纯依赖基本医保已不足以应对日益复杂的医疗保障需求。
数据来源：《中国医疗保险》2022年4月下
其次，不同人群对于医疗服务的需求和支付能力存在显著差异，比如普通收入人群的支付能力有限，倾向于以较低成本治疗疾病。而高收入者支付能力更强，除了治疗疾病外，也注重医疗服务的品质。随着人民群众整体医疗需求的持续增长，个体之间的需求和支付能力呈现出多元化的特点，单一的医疗保障制度难以满足所有人的医疗需求。
此外，支持创新药和创新医疗器械产业的发展，已经成为各有关部门和社会各界的广泛共识。为了使这些新技术和新药能够尽快在临床中应用并发挥其最大效用，需要扩大商业健康保险覆盖范围，将更多的基本医疗保险目录外合理医疗费用纳入医疗保险范围，以此来提高医疗保险保障水平。
数据互通助力健全多层次医疗保障体系
在多层次医疗保障这一体系中，基本医疗保险一直承担着“保基本”的角色，确保最广大群众的基本医疗需求得到满足。为了多层次医疗保障体系能够有效运转，国家医保局正在积极推动数智技术，也就是提供基础信息平台。这个基础信息平台包括：“一人一档”——每个人都有一套健康档；“一药一码”——每一个药盒上都有一个追溯码，能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；还有“一单一清分”和“一票一核验”等，确保每笔医疗费用的来源、去向、分配都能被清晰精准地追踪和记录。
全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，在大数据技术服务的基础上，医保和多层次医疗保障的参与方可以共同合作，不仅能够为参与方提供有力支持，有效满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求，其与参与方信息数据的互通还可以带来行业新的发展机遇，这主要体现在以下三个方面：
第一，推进“医保+商保”数据同步结算。在大数据专委会成立大会上，国家医保局负责人指出：“数智赋能是健全多层次医疗保障体系的必由之路，以智慧医保为抓手才能有效应对重大风险挑战。”
在过去很长一段时间，商保公司想把结算系统接进公立医院，但由于数据、分账流程复杂、理赔风控等问题，推进困难。目前，我国已建立了覆盖全国13.3亿参保群众、5000万家用人单位、93万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材以及每年600亿盒医保药品的终端追溯信息维护管理及应用和日均归集18.5亿条数据的全国医保信息平台。通过全国医保信息平台，将全面提升医保数据赋能医保改革、管理、服务的能力，推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，为多层次医疗保障体系构建和完善增添助力。
当前国家医保局正在鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。据相关报道，仅2024年山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，真正实现了“零跑腿”“零等待”“零垫资”，最大程度为全省参保群众提供便利，在推进基本医保与定制型商业医疗保险的协同发展方面取得了初步成效。除山东外，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付。
第二，鼓励商保更多支持包容创新药耗和器械。去年7月，国务院印发《全链条支持创新药发展实施方案》，各地区各部门也都陆续出台支持生物医药产业发展的措施意见。支持创新药和创新医疗器械产业发展，正在成为各有关部门和社会各方面的共识。
创新药和创新医疗器械由于其高昂的价格对医保基金的持续稳定构成了挑战，在国家基本医保“广覆盖 保基本”的大前提之下，80%的新药能够在上市之后的两年内就进入医保药品目录，但仍然有20%的高值创新药械需要使用医保以外的多元支付解决方案。
对此，国家医保局持续释放积极信号，其正在探索推进医保数据赋能商业保险公司，并实现医保基金与商业保险的同步结算。这一政策旨在降低商业保险公司的核保成本，提升赔付水平，引导商业保险与基本医保差异化发展，支持创新药品和医疗器械，提供差异化服务，吸引更多客户投保。预计这将促进商业保险市场与基本医保形成良性互动，激活更多资金投入商业保险，推动高端医药技术和产品的应用。商业健康险与创新医药行业加速融合时机已至，创新药发展有望显著受益。
第三，引导支持商保将丙类目录药品纳入保障范围。我国的基本医保是“保基本 广覆盖”，目前的甲类和乙类目录保障能力有限，没有办法理想化的覆盖所有药品。在今年1月的“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会上，国家医保局相关负责人提到，在基本医保现有的甲乙分类基础上，正在研究制定丙类药品目录，计划于今年年内发布第一版。据悉，丙类目录聚焦于创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，有利于支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，有利于构建创新药多元支付机制，支持医药新质生产力发展，有利于满足患者多层次医疗保障需求、提高医疗保障水平、减轻疾病治疗经济负担。在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。
来源 | 中国医疗保险 李亚
编辑 | 符媚茹 陈嘉蕾
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