跟老马一家的熟识，让我误以为我对他了如指掌，其实是医生角色失位，情感胜过了理智。
—这是全民故事计划的第745个故事—
01
2020年国庆节前夕，节前的调休加上夜班让我已经连续工作8、9天，看着病房里满满的病人，想来这个国庆节又是放假不放心了。那天下午，上级医生通知我收病人。其实下午收病人很难受，因为病人病情稍微重一些，我就无法按时下班。
那天我打开工作站，简单的几个字让我大失所望，马某，69岁，男，咯血、呼吸困难。这个病人应该病得很重。我拿起听诊器，快步走入病区，到病房门口便听到一阵剧烈的咳嗽，护士在帮忙连接吸氧管。病人半靠在床边，脸色苍白，全身随着一声声咳嗽上下起伏，一口鲜血咯了出来。
“抽血、测生命体征，上监护，准备报病重。”我对护士下达几个能立刻想到的指令。
她瞪了我一眼，“报病重”意味着这位护士今天也要加班。
心率110，血压100/70，脉搏氧90%，这种生命体征让我心率加快，必须立刻抓紧判断，及时处理。病人在门诊拍了CT，可以看到左肺尚可，右侧大量胸腔积液，上腔静脉也有压迫。
我把上级医生请到床边看病人，张主任说：“这是我上午门诊收的病人，片子我看了，病人近两天咳嗽、咳痰，以为是感冒在家吃药，越来越重，咯出一口血，这才来的。等等化验，一会儿准备胸穿吧。”
安顿好病人，在等化验的功夫，我把病人家属叫到楼道问病史。这是一家三口，老伴在屋里照顾病人，女儿跟了出来。
女儿白白净净，看起来30多岁，一问一答毫不拖沓。他们家是河南洛阳人，女儿是我们石家庄一家部队单位的女军官，老两口原本是来给女儿看孩子的，没想到老人突然病了。
“既然您是军人，我就不绕弯子了，通过门诊你们拍的CT，几个化验，初步推断你爸是肺癌，从肿瘤标志物判断应该是小细胞肺癌，您一会儿可以上网搜搜，这是一种恶性程度非常高的癌症。右侧癌症形成了大量胸水，压迫肺叶导致呼吸困难，咯血也是肺癌侵犯周围血管的缘故。还有就是上腔静脉受压，这属于肿瘤急症，非常危险。一会儿其他化验出来，准备给你爸做胸腔穿刺置管引流，解除压迫，缓解症状。但是有创操作是有风险的，你要是能接受风险，签了字我就去准备。”
他女儿又询问了一些关于病情和穿刺风险的事儿，准备签字。我问还要不要问问你妈，她说她妈妈没啥主意，一切听她的。
不一会儿各项化验结果出来了，我呼叫床旁超声科的前来协助引导穿刺。超声科医生用探头一打，说：“胸水满了，随便找个点都可以。就是咳嗽这么厉害，你敢做吗？”说完用记号笔在胸壁点了一个黑点，推车离去了，走之前告诉我要小心。
我对家属说：“确实不好做，咳嗽太频繁，我动作快点，坚持5分钟，穿刺针拔出来就安全了。不过风险太大，穿刺针在胸腔里的时候，他剧烈咳嗽，容易刺伤肺叶。”
女儿说：“大夫您看着办吧，我爸他太难受了，我害怕他一会儿憋死了。”
“那就打一针吗啡试一下，吗啡有镇咳的作用。”
一针吗啡下去，病人逐渐平静下来。我一边快速打开穿刺包，一边跟病人说：“老马，坚持一下，很快。一会儿就不憋了。”主任在一旁压阵，给我当助手，实习同学在一旁求知若渴地探着头看，但是现在谁也顾不上给他床旁授课。
老马背对着我，跨在一张大椅子上，手搭椅背，后背挺了起来。摆好体位、消毒、局部麻醉，一切就绪，正要进针的时候，老马又开始了一阵咳嗽，我急忙说：“老马，咳一会儿吧，咳嗽好了告诉我，一会儿我进针了你可就得停了，我让你咳你才能咳，憋不住咱今天就不做了。还有别的招儿，别害怕。”
老马边咳嗽边点头，挤出了一点笑容，深呼吸几下之后，说了句：“中了。”
老马配合得好，穿刺很顺利，张主任看我拔出穿刺针那一刻点点头就回办公室了，实习同学也长出了一口气。暗红色的血性胸水顺着引流管流了出来，胸腔压力很大，不一会儿引流袋中便引出了6、700毫升的液体，我将管路夹闭，问同学：“胸腔积液首次引流量最大是多少？”这是一道代代相传的问题。同学的脸变得通红，我也没告诉他答案，跟老马说：“今天就这么多吧，不再放了，感觉怎么样？好点没？”
老马边点头边说：“好点。”他扭头试图看看自己后背这根管子但没有成功，问我：“这管子有多粗？多大个窟窿？”
“就是个粗针眼那么大吧，胸水没了就给你拔了。你别问那么多了，舒服了就好好休息，吸吸氧。”
喘口气，我开始写病历，护士进来说：“王医生，穿刺之后病人是不是好点了？病重还报吗？”
我冲她笑笑：“该报还得报啊。”
她又瞪了我一眼转身走了。
02
小细胞肺癌很有特点，恶性程度高，生长、播散速度很快，但是对化疗、放疗极其敏感，一旦治疗有效，两个周期化疗后效果异常显著。这段“蜜月期”，医患关系是最好的，病人往往认为自己遇到了神医，其实是他命当如此。
老马命就不错。两个周期标准方案化疗之后，老马的胸腔积液消失了，咯血也明显改善，加上间断输血支持，老马基本恢复了生病前的生活质量。
一天查房，正赶上老马吃饭，看到他拿包子的手不停地颤抖，我提高了警惕，不会是脑转移的神经压迫症状吧。我立刻要求安排做脑核磁，他老伴赶紧说：“没事儿，这是老毛病了，他以前在饭店当厨子，他几个朋友天天带着酒到厨房找他，日日喝、夜夜喝，最后喝成了个这。现在病了，不能喝酒了，手还是这么抖。”
老马也赶紧点头，“别查了，最近什么CT、磁共振，总是让我往小洞里钻，我害怕，我这就是缺酒了。”之后他对我们的食堂饭菜质量做出了非常专业的批评。也算是同行相轻，这个我们医生是最熟悉的。
这次治疗正赶上河北的一波疫情小爆发，他女儿的部队大院实行封闭式管理，里面的人不让出，出来的不让进，回老家又怕进不了石家庄，为了不错过下个周期的化疗，他女儿问我能不能不出院。那时周围郊县的病人全都封在了外面，病房里空床不少，我就照顾他们住下了。
朝夕相处，我与他们老两口也渐渐熟悉了起来。
赶上一天值班，我正在值班室吃晚饭，听外面“当当”敲门。护士们一般没有大事不会在吃饭时敲门，我急忙放下碗筷准备处理病号。只听外面一声“王医生，开开门。”
我一开门，是他老伴提个塑料袋站在门口，她说：“我看你提着饭盒子进这屋，估计你是吃饭呢，给你加个菜。”我推脱了半天，看见塑料袋里真的只有点吃的，最后才接了过来，是一块酱大骨，食堂买的。他老伴儿个子不高，烫个老年人常见的卷发，穿一身花衣服，是个活泼健谈的小老太太。
那天她讲了很多家里的故事。
老马没什么文化，但是做饭手艺不错，也还算是吃穿不愁，就是爱喝酒，每天醉醺醺的，家里大事小情都是他老伴儿做主。什么闺女当兵了，闺女考军校了，闺女结婚了，闺女生小孩了，都是老太太帮着操持。“俺家老马就负责在外面上个班，喝醉了回家一躺，我天天骂他，多难听的话，人家就是个嘿嘿笑，说啥都对对、是是，都听你的。这回生病，还是得我伺候他，我血压高，想回去歇歇换个班，人家拉着不让我走。再这么熬，我看我得走到他前头。”
我嘴上没说，其实心里想：小细胞肺癌，不至于，应该还是老太太送老头儿。
她接着问：“我看隔壁床那个老汉，化疗完吐成啥了，咋你说老马没事儿啊，是不是化疗药没起效啊。”
我告诉他，隔壁那人不会喝酒，酒量大的人化疗后的呕吐反应比较小。
“呀，那俺家老马喝酒还沾光了。王医生，你说这老汉还能活多长时间？”
我说：“晚期的小细胞肺癌寿命从确诊到最后的最后，也就是不到1年的时间，不过这都是平均数，你非要问你家老马能活多久，等疫情结束了，你去找我们医院西边有个算命的，他比我算得准。”
老马那次住了足足1个多月，我也吃了他们家的包子、香蕉、苹果、瓜子，总之一到值班老太太就敲门。这期间因为她女儿在单位隔离，他们的医保备案、异地就医等等这些需要手机操作的事儿都是我帮着办的，甚至手机交话费、看视频特别卡这种事儿也来找我帮忙。
就这样，老马一家度过了他生病以来还算轻松体面的3个多月。
03
2021年春节前，老马又来住院，这次他没有按时来化疗，推迟了将近1周。老伴说老马最近总是没劲，又赶上过春节，他们想化疗一次，把病控制控制，好回老家过年。
入院后，常规查各项化验，我发现老马血钾只有2.7mmol/L，而且中度贫血。经过支持、对症治疗之后，老马渐渐好转。全面复查，肺部CT显示肺部病灶控制良好，颅脑核磁也没见到明显异常。
一次主任查房，主任带领大家来到老马床前，老马正在转脖子，主任问：“您脖子不舒服啊？”
“是，我有颈椎病。”
我也说：“对，他有颈椎病。”
主任看我一眼走出病房，在楼道里，表情严肃地说：“颈椎病完善检查了没有？小细胞肺癌常见转移部位有哪些？颈椎病什么临床表现？”
学业不精，我憋红了脸，作为内科医生，颈椎病我确实接触得不多。听从主任指示，我给老马预约了颈部核磁。结果出来那一刻，我后背一凉，只见老马颈段脊髓有一个3公分多的长信号影。
小细胞肺癌中枢神经系统的转移很常见，也是致死的常见原因。这个病灶发现不及时，发展下去可能会让老马致死、致残。跟老马一家的熟识，让我误以为我对他了如指掌，其实是医生角色失位，情感胜过了理智。
从那以后，我努力地不再跟病人嘻嘻哈哈，他们更加需要的是一位严谨认真的医生。
小细胞肺癌是一种恶性程度很高的肿瘤，规范治疗的情况下平均寿命不到1年，尽管治疗肿瘤的各种新药层出不穷，然而小细胞肺癌目前仍然没有效果很高的靶向药物，化疗依然是它的主要治疗手段。
老马的颈段脊髓发生转移，尽管目前没有什么症状，但是可以预见到，随着癌细胞的复制、蔓延，等待他的可能是高位截瘫和死亡。目前老马还没有症状，我叫了老马的爱人来办公室，准备把老马现在的病情和下一步的治疗方案跟她讲讲。
我问她：“您知道什么是小细胞肺癌吗？”
“知道，手机上不知道咋回事，总是刷到这个病。反正就是活不长了。只要少受罪就行。”
“我跟您说说受罪的事儿，”我打开电脑上老马的核磁图像，“您看，这是脊柱、这是脊髓，你看这块儿，是不是比其他地方亮。”
“我可看不懂。”
“您不用看懂，这块亮的地方，长在了脊髓里，再长大一圈，脊髓里的神经就该被它压住了，老马就瘫了。”
她一阵沉默，“那可咋办？闺女封在单位出不来啊。那咋办？”
“您闺女那边我会给她打电话的，”我看老太太确实没了主意，“现在趁着他还没有什么不舒服，下一步得考虑放疗了。”
“放疗贵不贵，多少钱啊？”
我实习的时候听老师们跟病人交代病情，听到病人问这个治疗方法贵不贵的时候，总是打心底里厌恶，生命面前怎么能提钱呢？干了这么多年，当自己开始挣钱养家的时候，我才发现钱也是生命的一部分，尤其在医院，尤其在我们肿瘤科，钱是决定生命长短很重要的一部分。人没了是悲剧，人财两空是更大的悲剧。
“不贵，两三万块钱吧，能报销。”
我当着老太太的面拨通了她女儿的电话，她女儿依然很痛快，“大夫，我在网上查了很多，但还是一知半解，我听你们的专业意见。我们同意，让我妈给您签字吧。”
电话挂断后，我对老太太说，你女儿说你们同意，让你签字。
她点点头说：“同意，同意。我听你的。”
放疗持续了3周，每天10分钟，每周5天，放疗的同时，我们还给老马上了另一种方案的化疗。同步放化疗顺利结束，老马扛住了。再复查的时候，老马颈段脊髓的肿瘤消失了，肺部原发灶依然稳定。
我时常幻想，恶性肿瘤可以通过规律的化疗、靶向治疗、免疫治疗，变得像糖尿病、高血压一样的慢性病，可是目前还只是幻想，尤其是对于老马这种小细胞肺癌。
该发生的总会发生，老马的病情恶化了。
经过一段时间的治疗，病情稍一平稳，老马就回了趟洛阳老家，在洛阳一家医院治疗。我们也有一段时间没有联系。再联系的时候是2021年的夏天，一个酷热的上午，急诊科给我打电话，点名让我去会诊。
我有点不高兴，电话里说：“会诊还能指定医生吗？我不值班，我也不是住院总，再急你们也得讲医疗常规啊。”
“王医生，是病人家属让你来的，应该是你以前的病号。”
到了急诊科，我发现老马躺在床上，面色苍白，一脸淡漠，旁边的心电监护仪不停地发出令人紧张的报警声。他老伴看见我后勉强挤了一个笑脸给我。我皱着眉头看着急诊科同事拿给我的化验单，血钠117、血钾2.9，这样的电解质水平非常危险。
“带走吧，你的老病人。”急诊科的同事看着我说。
看着老太太迫切的目光，我拿起电话给护士站打电话：“收个急诊的病人，有床吗？”
到了下午，床位腾了出来，老马一家推着平车来到了病房。平车上监护仪发出滴滴报警声吸引着病房里的医生、护士和其他病人的目光。
老马大约10天前开始没有胃口，症状逐渐加重，到前天开始出现恶心、呕吐。直到今天，老太太感觉老马快不行了才来到了急诊科。
我让护士把监护仪的报警声关了，这种声音搞得我有点心烦意乱。血压80/50mmHg，心率110，结合他老伴讲的病史，我考虑是入量严重不足导致的低血容量性休克，加上呕吐，又合并有严重的电解质紊乱。经过补钠、补钾、扩容补液，老马的精神逐渐好转了，用他老伴的话就是“又有人模样了”。
有时看病就像破案，尽管老马又有了人模样，下一步还要查明为何老马会突然不吃不喝。经过仔细询问这段时间老马在洛阳的治疗过程，我发现了线索。老马在当地接受了免疫检查点抑制剂治疗，这是一种目前抗肿瘤界的“明星疗法”，它可以松开人体免疫系统的刹车，重新让免疫细胞攻击癌细胞。
尽管免疫治疗疗效神奇，但副反应也很多，老马的症状像是免疫检查点抑制剂相关的肾上腺皮质功能不全。当然还有很多其他可能，我一一安排化验检查。那天老马大概被抽了7管血。老太太早已熟悉我们的套路，不会再问“这么多管血，不会给我们抽坏了吧”这类问题。
一项项化验结果印证了我的猜测，诊断明确后治疗水到渠成，经过补充糖皮质激素，老马又站起来了，能吃能喝，面色红润。“咦，这老汉吃哩比我还多。”查房时老伴笑着对我说。
老太太在病房里恢复了欢声笑语，经常在各个病房间串来串去。一次查房时见他老伴儿不在，护士告诉我老太太现在查房比我还勤。然而，意外在暂时的欢乐中发生了。
04
一天下午，科室组织了一场规模不小的学术会，除了值班人员外，大家都在会场帮忙。办公室电话叮铃铃响起，电话那头传来护士的声音：“王医生，快来55床，快！”
电话那头是个老护士，遇事从来不慌。听她这么着急，我急忙往病床跑去。55床是老马，这些天病情稳定，能出什么意外呢？
我到的时候，值班护士已经把心电监护连接好了，心电监护已经变成上下略微浮动的直线，输液架上挂着一瓶蛋白，我首先想到的白蛋白造成的过敏性休克。老太太在床边弯着腰不停喊着“老马、老马”。老马面色晦暗，颈动脉波动消失，胸廓无起伏，呼吸、心跳停止，我大喊两声老马的名字没有反应，便转向老太太：“压不压？压了啊，抢不抢救？快说。”
估计老太太也没明白什么意思，只是点了点头。
我迅速做起了胸外按压，边指挥护士：“蛋白撤了，盐水冲管，肾上腺素1支、地米两只，肌注。按铃叫人，搬除颤仪，建液路。”
奇迹发生了，按了一个循环，老马大口吸了一口气，活了过来。
之所以称为奇迹，是因为在我不长的行医生涯中，他是第一个被我按压回来的病人。心肺复苏是非常消耗体力的，我也大口喘着气，看着心电监护从直线开始变得杂乱无章，看着一百六、七的心率，我的心情又紧张起来。心肺复苏成功后知识和经验我可没有，我不想生命的奇迹因我的无知被辜负。
我急忙给心内科负责会诊的李医生打电话，李医生说她刚好在我们楼上，并在电话里指挥我先给老马静注了一只利多卡因。幸而李医生火速赶到，处理及时，老到晚上的时候，老马的心率、血压恢复正常，并能点头、眨眼了。
等科里的大会散了，和我一起抢救的护士把下午发生的事绘声绘色地跟大家讲了，护士们都夸我年纪轻轻遇事不慌，而大主任、上级医生则让我把这次抢救中的不足做成幻灯在科室学习的时候汇报一下，重点是心肺复苏后的生命支持。
尽管死里逃生，老马却依然虚弱，从那天起老马开始生活不能自理。这种情况，抗肿瘤治疗已没有机会，老马的生命到了终末期。
05
就这样过去了半个多月，老马的哥哥、嫂子从洛阳老家来了，老太太告诉我他哥是来接他们回去的。
我问她回哪，她告诉我女儿家没法回，家里有两个小孩，一个3岁、一个5岁，还有亲家公、亲家母，她要带着老马回河南。而且老马有一天说自己想吃烩面了，还说我们食堂的面条不好吃，老太太说他这是想回家了。
当天下午，老马一家出院了。
又过了10多天，我接到了老太太的电话，老马走了。
“谢谢你王医生，最后两天我家老马开始折腾，说胡话，不吃不喝也不吃药，再后来就不认人了，连我跟闺女都不认识，就是每次一说‘你再不听话王医生就不管你了，他就老实了’，最后不管让他干啥都提你。这老汉不亏，一辈子享福，有吃有喝，我伺候了他一辈子，得了这个病又活了快两年，挺好的。”
老太太说她来石家庄两年，除了认识闺女家，就只认识我们医院，别的哪也没去过，以后也不想再来了。
“我以后可能也不会跟你联系了，一看见你的手机号心里就难受，最后再谢你一次吧。再见王医生。”
作者秋爸，肿瘤科医生
编辑 | 蒲末释
编辑部的话：
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