原标题：创新流程、提升服务、强化保障（引题）
黄岩：惠民医保守护万家康宁（主题）
台传媒记者葛星星 台传媒通讯员戴欢欢
日前，陈大伯在黄岩院桥卫生院确诊了高血压脑病，按照以往门诊特殊病种的申请程序，他需要带着相关材料到医保经办机构申请特殊病种备案。黄岩“永宁医保管家”服务开展后，陈大伯只需到院桥卫生院上传材料，该区医保局工作人员审批通过便可成功备案，群众办事更省心省力。
医疗保障是民生大业。近年来，黄岩区医疗保障局以清廉建设为指引，重创新优服务、建机制强保障、除风险保安全，助力医保经办服务提质增效，极大提升群众的获得感、幸福感。
医保知识宣讲
保障兜底提高获得感
家住黄岩的章爷爷因脑梗死长期卧床，经专业评估被认定为重度失能人员。如今，护理团队为他提供专业照护，包括清洁、更衣、康复训练等服务。
“护理员连翻身角度、擦浴水温都严格把控，还教我们怎么科学按摩。”章爷爷的家人感慨道，“长护险不仅减轻了我们的经济负担，更让我们学会了专业护理方法，‘一人失能’不再意味着‘全家失衡’。”
自启动长期护理保险以来，黄岩区医保局结合本地实际，积极探索具有本地特色、行之有效的长护险服务模式：通过建立“一人一档一策”服务机制、上门评估、家庭访谈等方式，为失能人员量身定制服务清单；针对卧床患者，除基础生活照料外，重点强化压力性损伤预防、体位管理和关节活动训练并对认知障碍老人，增加心理疏导和认知功能训练。目前，该区有87人完成评估，58人已享受长护服务。
医疗保障兜底，切实提高群众获得感。黄岩区医保局持续推进医疗保险制度改革，不断扩大医疗保障范围，进一步提高重大疾病保障水平。该区基本医疗保险参保率从2011年90.21%提高至99.89%。
为了广泛提升医保政策的认知度和覆盖范围，黄岩区医疗保障局积极对接民政、残联、退役军人等部门，实行“一人一档”管理模式，精准定位困难对象缴费情况，实现困难群众100%资助参保。同时加强与卫健、公安、教育、乡镇街道等部门沟通协调，不断完善新就业形态劳动者参保机制，进一步放开放宽在黄岩参加基本医保的户籍限制，抓好新生儿、外来务工人员宣传发动工作，优化非台州市户籍学生参保流程，跑出医保服务“加速度”。
进药店检查医保使用情况
优化服务为民办实事
“我在当地卫生院咨询异地就医的政策，接诊的医生帮我主动联系了医保局工作人员，问题很快得到解决。”家住黄岩宁溪镇的马先生感叹，“永宁医保管家”服务很便捷，让他对异地就医医保问题从一头雾水到豁然开朗。
这暖心一幕的背后，是黄岩区医保局持续完善基层医保服务体系的实际成效。2023年以来，该局创新打造了“永宁医保管家”品牌。目前，已组建“永宁医保管家”医保服务微信群21个，涵盖辖区内19个乡镇的28家医药机构。
“永宁医保管家”签约家庭医生可在微信群内向医保局工作人员询问医保业务问题、群众参保状态以及上传相关病历资料为群众办理特殊病种等，也可互相解答医保问题实现联动。青年骨干充当“群小二”全天在线答疑，指导线上办理医保业务。目前，累计帮助参保群众办理各类医保事项6000余人次，解答各类问题7万余人次。
通过“医保+”课堂、实操式跟班学习、面对面讲解等线上线下相结合模式，黄岩区医保局对该区所有签约家庭医生进行标准化医保业务培训，确保“人人懂政策、人人会操作”。同时，利用签约家庭医生熟悉村民家庭情况的优势，及时发现因病致贫、因病返贫人员并纳入医疗救助，夯实因病致贫返贫防范长效机制。
“我们将城乡居民参保登记、门诊慢特病病种待遇认定、家庭共济备案等25项医保服务下沉至‘永宁医保管家’服务站，方便参保群众‘就医期间同时办’。”黄岩区医疗保险服务中心主任张朝辉介绍，该局将继续聚焦群众需求、回应民生期盼、释放民生红利，持续优化医保经办服务。
市民咨询医保业务
加强监管守护“救命钱”
去年，黄岩区医保局工作人员给参保群众查询医保报销款过程中，偶然听到参保人说了一句“我们兄弟俩是双胞胎，长得很像”。这句话引起工作人员警觉，重启该外伤案卷调查，发现参保人“胡某江”疑似存在冒名顶替骗取医保基金的违法行为。
原来，“胡某江”（居民医保参保人员）以“其双胞胎兄弟‘胡某池’骑三轮车摔倒致骨折，远赴江苏省某医院住院手术治疗”为由，为“胡某池”（职工医保参保人员）申请医保报销。经查实，实际受伤住院者为“胡某江”。他们利用双胞胎外貌极其相似互换身份，避开市内就医，以“胡某池”之名申请医保报销，骗取医保基金报销款7231.86元。黄岩区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法追回“胡某池”违法所得的医保资金7231.86元。
医保基金是群众的“救命钱”，不容一丝侵害。近年来，黄岩区医保局不断创新医保基金常态化监管方式，以零容忍态度打击欺诈骗保等违法行为，并将查实违规案件的医保支付金额第一时间追回至医保基金。
针对群众身边涉及医保的不正之风和腐败问题，黄岩区医疗保障局大力开展集中整治工作。该局精心选派各业务领域的骨干，运用智能审核、第三方审计、日常检查、综合巡查、“双随机、一公开”检查以及自查自纠等方式，对医保违规行为予以严厉打击，全力追回医保违规基金，2024年累计追回违规金额上千万元。
黄岩区医保局将持续深化医保领域打击欺诈骗保与集中整治工作，加大对定点医药机构的监管力度，督促其规范临床诊疗活动、规范使用医保基金，为群众提供更加优质高效的医疗保障服务。
来源：台州日报
