近年来，国家高度重视门诊费用跨省异地就医直接结算工作。目前，基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。基本医保制度建立完善过程中，在做好住院医疗费用保障的基础上，地方普遍根据医保基金收支情况，结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病（或治疗方式）门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻参保人医疗费用负担。在管理方式上，享受门诊慢特病待遇的参保人需要按照参保地规定认定待遇资格和选定点医疗机构就医。在做好住院费用跨省直接结算的基础上，全面启动了门诊费用跨省直接结算，分类推进普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算工作，为异地参保患者带来更高效、更便捷的就医体验。
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政策覆盖范围广，惠及多类慢特病患者
2024年11月20日，根据相关规定，在涵盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植术后抗排异治疗等五大类门诊慢特病病种的基础上增加了慢性阻塞性肺疾病、冠心病、病毒性肝炎、类风湿关节炎和强直性脊柱炎五种病种。目前，我院已开通除器官移植后的排异治疗外的9种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算，覆盖全国各省市已备案的城镇职工医保、城乡居民医保参保人员。异地参保患者在我院就诊时，无需先行垫付医疗费用再回参保地报销，可直接通过医保卡或电子医保凭证完成实时结算，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。
办理流程便捷，三步轻松完成结算
备案先行
患者需提前通过“国家医保服务平台”APP或参保地医保部门完成异地就医备案，选择“门诊慢特病”待遇类型；
持卡就医
就诊时出示医保卡（或电子医保凭证）、身份证及慢特病认定材料，至门诊慢病专窗挂号；
直接结算
治疗结束后，医保报销部分将自动扣除，患者仅需支付个人承担费用，结算单清晰列明费用明细。
门诊慢特病跨省直接结算
执行怎样的报销政策？
门诊慢特病跨省直接结算待遇支付政策执行“就医地目录，参保地政策”。即医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策；起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。通俗来说就是：进不进医保看就医地，能报销多少看参保地。
情景问答
Q：患者来我院进行肿瘤放化疗，因化疗前患者出现感冒症状，医生同时为其开具感冒药，A患者结算时发现感冒药没有按照门诊慢特病医保待遇结算，为什么？
A：门诊慢特病实行专病专治：
①涉及门诊慢特病相关治疗的医疗费用，按慢特病结算；
②与慢特病治疗无关的医疗费用不得按慢特病结算。
如果同时发生了与门诊慢特病治疗无关的其他治疗费用，会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算。
不同地区医保政策存在差异，建议患者保留用药清单和诊断记录，直接向医保部门咨询具体报销规则，必要时申请人工审核。
资料：中山青浦分院
编辑：俞静彦
