急性主动脉综合征（AAS）包括急性主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿、急性主动脉溃疡等，是严重威胁人类健康的一类大血管疾病。抗栓治疗通常禁用于AAS，但对于合并需抗栓疾病（如合并急性冠脉综合征、急性缺血性脑血管疾病、缺血性外周血管疾病、心房颤动、肺栓塞、下肢静脉血栓等），如何权衡出血/缺血风险，规范性使用抗栓治疗是目前AAS治疗的主要困境之一。
一、急性主动脉夹层
AD是AAS的常见类型之一，其年发病率为2.9/10万~10.0/10万，且有上升趋势。根据夹层累及范围，AD常分为Stanford A型（TAAD）和Stanford B型（TBAD），前者病变累及升主动脉，而后者病变仅累及降主动脉及其远端。以下对临床常见的AD合并需要抗栓治疗的情况作一介绍。
1.合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）
（1）合并急性冠脉综合征
需尽快评估病情，通常优先处理AD。对于合并高危ACS患者，TAAD患者外科手术同期可行冠状动脉旁路移植术，TBAD患者可在主动脉腔内修复术主动脉破口完全封闭后，立即给予负荷剂量双联抗血小板治疗， 然后完成经皮冠状动脉介入治疗，术后通常需联合使用1年阿司匹林和替格瑞洛（或氯吡格雷），此后长期单抗治疗。静脉溶栓显著增加急性AD病变延展、破裂风险，故急性AD合并ST段抬高型心肌梗死患者禁忌静脉溶栓治疗。
（2）合并稳定性冠心病
TAAD需行外科手术时通常先处理急性AD，若冠心病需要干预则同期行冠状动脉旁路移植术，尤其当AD累及冠状动脉时，术后通常需使用阿司匹林和氯吡格雷联合使用6~12月，此后长期单抗治疗。对于暂行药物保守治疗的AD患者使用抗血小板药物可能增加夹层破裂和后续围术期出血风险，故应尽快评估手术指征并制定外科或介入手术策略。
2.合并缺血性脑血管病
当AD累及主动脉弓时，可影响头、颈部供血，造成缺血性脑血管病，此时若盲目行静脉溶栓治疗可增加AD患者主动脉破裂风险。单纯颈动脉或椎动脉夹层造成的缺血性脑梗死以及短暂性脑缺血发作建议抗血小板或抗凝治疗至少3~6个月。
（1）抗血小板药
研究表明，TAAD术前使用双联抗血小板治疗增加出血和输血风险，但未显著增加围术期病死率。对服用P2Y12受体抑制剂的AD患者行急诊手术前可及时评估血小板功能，必要时备足血小板等血液制品。
（2）华法林
AD患者拟行择期手术，华法林至少停用4 d，必要时使用低分子肝素或普通肝素桥接；若拟行急诊手术，术前国际标准化比值明显升高，可给予凝血酶原复合物、维生素K或新鲜冰冻血浆，逆转华法林抗凝作用。
（3）新型口服抗凝药
AD患者拟行择期手术，达比加群酯至少停用2~4 d，利伐沙班至少停用1~2 d。若患者肾功能下降，术前停药时间应适当延长。对于血栓形成高风险患者需使用低分子肝素或普通肝素桥接。正在服用新型口服抗凝药患者抗凝方案需全面评估患者合并症、手术方式和范围以及出血/缺血风险，并动态监测凝血和血栓指标，同时准备足量血液制品、抗纤溶药物等。对于拟行主动脉腔内修复术的TBAD患者，目前尚无确切证据证实已有的抗凝治疗对腔内手术有不利影响。
二、主动脉穿透性溃疡与主动脉壁内血肿
2022年，美国心脏病学院/美国医院协会发布《主动脉疾病诊疗指南》，建议合并主动脉穿透性溃疡且无禁忌的主动脉夹层动脉瘤或腹主动脉瘤患者可考虑给予低剂量阿司匹林。虽然尚无大规模研究，但病例系列报道发现抗凝治疗似乎不影响主动脉壁内血肿进展。对于接受保守治疗的主动脉壁内血肿患者，若合并下肢深静脉血栓形成，可考虑置入下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞，可规避抗凝治疗风险，但其长期有效性有待考证。
专家简介
北部战区总医院 王效增教授
北部战区总医院心血管内科副主任、主任医师，中国医科大学内科学专业博士。中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会副主任委员、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内隔绝委员会常务委员，辽宁省医师协会内科医师分会副会长，中华医学会心血管病学大血管学组副组长等。《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》等5种杂志编委。发表论著100余篇，SCI收录30篇，参编专著8部。第一完成人承担国家科技部十三五重大项目抗栓研究课题及省部级课题5项。第一完成人获华夏医学科技进步一等奖及辽宁省科技进步奖二等奖各1项、军队医疗成果奖三等奖3项，作为主要完成人获国家、省科技进步奖等奖8项。
撰稿丨北部战区总医院 王效增教授
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
