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教科书上都不一定会有的病因......
撰文：小可真
晕厥是临床上较为常见，但不易确诊的一大类疾病。按照晕厥发生的病理生理机制分为三类：神经介导性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压晕厥，其中神经介导性晕厥最为常见，其次是心源性晕厥，40岁以下人群直立性低血压晕厥较少见[1]。以下介绍1例晕厥病例，晕厥的原因让人意想不到，相信会让大家耳目一新[2]。
场景一：家中
王奶奶今年80多岁了，年轻时是一名音乐老师。她小时候家境不错，从小就受到艺术氛围的熏陶，爱上了唱歌跳舞，当上音乐老师后也算是将爱好发展成了事业。再加上她活泼开朗的性格，王奶奶直到这个岁数身体一直不错，除了偶感风寒，基本没有得过什么大病，更是不知道医院的大门朝哪开。
可是最近3个月，王奶奶得了一个“怪病”，她间断会在站立或坐位时出现晕倒，这不仅吓坏家人，连她自己也蒙上一层愁云。这个隐形的“杀手”时刻围绕着她，她不再敢自己出门，除了日常起居，她几乎总在床上或摇摇椅上躺着。
家里人带着她去了不少医院，结论都说是晕厥，但查不出病因，这让一家人每天唉声叹气，老伴更是日夜陪在她身边，生怕出危险。可时间一长，老伴也顶不住了，催促孩子再找一家医院看看。一家子抱着最后的希望去了省城最大的一家医院。
场景二：医院
当听到王奶奶这段时间的经历，医生觉得这个情况不容忽视，应该住院进行系统诊治，而不能简单下一个晕厥的诊断了事。 王奶奶随即办理了住院手续。 入院时她的生命体征： 体温36.5℃，心率81次/分，呼吸14次/分，血压142/76mmHg，血氧饱和度98%，余体格检查未见异常。 入院心电图和超声心动图也是正常的。
头颅MRI未发现短暂性脑缺血发作、无症状中风或可能的晕厥原因。Holter记录到频繁发作的短暂性室上性心动过速（图1），最长1次发作持续25秒，此后的14天并未发现心房颤动。
图1 holter
心脏核磁共振和心肌核素显像未发现心肌病。心脏CTA可见左心耳血栓（图2）。
图2 左心耳血栓（箭头处）
住院这段时间，医生并未发现导致王奶奶晕厥的原因，考虑到存在房性心动过速和左心耳血栓，王奶奶开始接受比索洛尔和依度沙班的治疗。
奇怪的是，经过4周比索洛尔治疗，王奶奶的症状并没有明显改善，而依度沙班直至服用3个月，复查心脏CTA显示左心耳血栓消失了（图3）！
图3 左心耳血栓消失
诊治陷入了僵局。随后， 主治医生照常进行查房，在询问王奶奶昨日情况时，她的心电监护又出现报警，同时她出现头晕，而当她停止说话时，头晕也随之消失，
医生想起王奶奶之前似乎也是这种情况......他突然想到了！
聪明的读者们，你们知道患者究竟怎么了吗？接下来如何展开治疗？
参考文献：
[1]葛均波等.内科学.心血管内科分册（第2版）.人民卫生出版社，2022.
[2]Miura S,et al.An Uncommon Cause of Syncope and Left Atrial Appendage Thrombus:Speech-Induced Atrial Tachycardia.J Am Coll Cardiol Case Rep.2024,29(16)102470.
[3]林果为等.实用内科学（第15版）（上）.人民卫生出版社，2017.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：老豆芽
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