如何进行更有效的血压控制？做到这4点，降压不是问题

*仅供医学专业人士阅读参考

高血压、高血脂综合管理一手抓

整理：薄荷

审核专家：山缨教授

据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，目前高血压和高血脂分别是血管性疾病死亡的第一、第二位危险因素，即高血压与胆固醇水平的升高，已然成为心血管疾病产生严重健康后果的关键推手。高血压与高血脂的综合管理是临床常见的管理策略。那么，具体如何实施呢？

医学界心血管频道在砥砺前“心”——2024心血管年度盘点专栏（代谢性心血管疾病专场）邀请到了复旦大学附属华山医院心内科山缨教授就“高血压患者的血压血脂综合管理”这一专题作了精彩的演讲。

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高血压与血脂异常往往并存

2017年中国心血管病报告[1]显示，无论是农村还是城市，心血管死亡率皆为肿瘤死亡率的两倍，是导致死亡的首要原因。

在心血管疾病的死亡原因中，动脉粥样硬化相关的心血管病死亡一直占据重要地位，其死亡率和发病率在1990年到2015年期间呈现出快速上升的趋势（图1），与此同时，出血性中风的发病率趋于平缓。然而目前我国的高血压患病率仍高达27.5%，即每四个成年人中就有一人患有高血压，且控制率不足17%。山缨教授指出，如何开展更为有效的血压控制，是我们需要重视的议题。

图1

血脂异常在我国人群中的患病率也在显著上升。研究数据显示，从2002年到2012年，我国的血脂异常患病率从原有的18.6%已攀升至40.4%，翻了将近一倍之多[2]。

大多数情况下，高血压和血脂异常是并存的。有数据显示，高血压患者中合并血脂异常的比例高达61.5%。此外还有1/4的高血压患者合并糖耐量异常，一半的患者存在肥胖问题，单纯以血压增高为危险因素的高血压患者仅占10%。山缨教授强调，我们对高血压患者的管理不能仅局限于血压的控制，还必须关注血脂的管理，以最大程度降低心血管疾病的发病和死亡风险。

减少发病率和死亡率

从把握心血管危险分层和积极降压做起

山缨教授在谈到高血压合并血脂异常的治疗策略时，强调了四个关键方面：积极降压、评估患者心血管危险分层、降压降脂的药物以及高血压患者降脂治疗要点。

1.积极降压，获得血压降低本身带来的心血管获益

一项涵盖61万人的双盲随机对照研究的结果显示，收缩压降低10mmHg可使心血管风险降低约10%，若能降低20mmHg，则心脑血管风险可降低20%。此外，收缩压每下降10mmHg，全因死亡率能显著下降13%，且这种获益对于不同基线收缩压水平的患者以及已有心血管疾病和不伴心血管疾病的高血压患者都是一致的。因此，降压治疗对于高血压人群来说至关重要。

降压目标一般为130/80mmHg，对于高龄老年患者可放宽至140/90mmHg，虚弱的高血压患者则根据耐受性和预计生存情况设定目标。降压达标的速度要求是在3个月以内。降压方法主张联合用药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）+钙通道阻滞剂（CCB），若仍不能控制，可加上利尿剂。国际高血压协会推荐的联合降压方案是A+C+D，在必要时可加用螺内酯。

2.评估心血管危险分层，确定高血压患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶目标，LDL-C控制达标是关健

除了降压治疗，对高血压患者还需评估其心血管危险因素并进行分层。不同高血压程度和胆固醇程度的患者，心血管死亡率存在显著差异。收缩压在160mmHg以上且总胆固醇在240mg/dl以上的人，与收缩压130mmHg以下且总胆固醇200mg/dl以下的人相比，心血管死亡风险增加17.6倍[3]（图2）。

图2

遗传流行病学研究也表明，基因导致LDL-C长期低水平的人群，心血管风险显著低于通过药物降脂的人群。LDL-C水平和收缩压的绝对值小幅变化，都能带来心血管风险的差异，且暴露的累积时间也是心血管风险的危险因素，早期干预对心血管事件的获益极大。

CTT研究显示，不同收缩压基线水平下，每降低1mmol/L的LDL-C可降低约20%的心血管风险。ASCOT-LLA研究将高血压合并3个心血管危险因素的患者随机分入降脂组和安慰剂组，结果显示降压联合降脂组在3.3年时心血管风险降低30%以上。

3.他汀类药物是血LDL-C达标的药物治疗基石

山缨教授提到在ASCOT-LLA研究提前终止后，研究者将安慰剂组的患者也被纳入降压联合降脂治疗组，继续随访10年。结果发现那些在前3年就开始接受阿托伐他汀联合降压治疗的患者，与从第4年开始接受该治疗的患者相比，全因死亡率低14%。这提示我们早期启动降压联合降脂治疗（尤其是他汀类药物）能够带来心血管保护作用，这种获益不仅在短期内显现，而且能够持续多年。

4.单片复方制剂在降压、降脂、降压联合降脂治疗中的价值

单片复方制剂（Polypill）是一种包含多种药物成分的复合制剂，用于同时实现降压和降脂的目标。TIPS-3研究是一项针对无心血管疾病但有中高心血管风险的患者，给予含有降压和降脂成分的polypill的随机对照试验。研究结果显示使用polypill的患者心血管事件风险下降了21%[4]。这提示即使在尚未发生心血管疾病的高危人群中，这种综合管理策略也能显著降低心血管事件的风险。

仅在转氨酶达到这个值

才考虑停他汀类药物

根据我国心血管疾病防治指南，高血压患者的心血管风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危（图3）。

图3

危险分层旨在确定降脂目标如下（图4）。

图4

他汀类药物是我国降脂治疗的基石，常规剂量可使LDL-C降低30%~50%。我国他汀药物可及性高，药效价格比理想。2023年指南提出谨慎判断他汀不耐受，仅在转氨酶增高3倍以上或激酶增高4倍以上时才考虑减量或停药。

2019年美国心脏协会（AHA）数据显示，每1万例患者接受他汀治疗5年，LDL-C降低2mmol/L，可减少1000例二级预防患者事件，预防500例一级预防患者事件。严重肝病发生率极低，新增糖尿病100例，但血脂管理对血糖异常患者更重要，获益远高于风险。除他汀外，还有胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂和血脂康胶囊等降脂药物。

高血压患者应根据心血管危险分层启动LDL-C管理（图5）：

图5

小结

最后，山缨教授总结道，高血压患者需每年至少检查一次血脂，追求降压和降脂双重达标；无论是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，制定个体化指导建议；刚启动降脂药物治疗患者，或调整治疗剂量的患者，建议4-6周复查血脂；所有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标；降压和降脂治疗需长期坚持，并维持达标，最终降低心血管事件。

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